Картина характерна для острого аппендицита и развивающегося перитонита. У женщин, кроме того, можно заподозрить воспалительный процесс придатков матки, а также внематочную беременность.
Данные обследования.
1) Лабораторные данные.
2) Рентгеновские исследования.
3) Данные эндоскопии и др.
Консультации специалистов.
- Выписываются из клинических историй болезни с указанием даты.
Обоснование диагноза.
Перечисляют жалобы, симптомы основного заболевания (анамнез, объективное исследование, лабораторные, рентгенологические и другие данные), на основании которых ставится клинический диагноз, а также симптомы, на основании которых ставится диагноз осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний (при наличии их).
Лечение.
В программу 3 курса этот раздел истории болезни не входит, поэтому описывается кратко: какое лечение проведено или должно быть проведено больному.
Температурный лист.
- Должен быть вычерчен в студенческой тетрадке. Форменных больничных бланков не представлять.
В листе указывается фамилия и инициалы больного, номер истории болезни и ежедневно графически должны проставляться: пульс (частота), утренняя и вечерняя температура, частота дыхания и артериальное давление.
Дневник
| Число, месяц, (для экстренных больных часы, минуты) | Содержание дневника | Назначения |
В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Жалобы. Пульс. Перкуссия и аускультация легких. Аускультация сердца. Состояние органов пищеварения. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Изменения местного статуса.
Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась динамика заболевания.
Дневники и назначения пишутся ежедневно, при этом не допускается сокращений, кроме общепринятых, например, вместо “в/м” нужно писать “внутримышечно”.
Под каждым дневником должна быть подпись студента.
Прогноз.
а) в отношении жизни: благоприятный, неблагоприятный;
б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, может приступить к своей работе, нуждается в переводе на более легкую работу, нуждается в переводе на инвалидность и т.д.
Эпикриз.
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, когда поступил в клинику общей хирургии (число, месяц, год, а при экстренной патологии - часы и минуты), с какими жалобами. На протяжении какого времени считает себя больным (при экстренном заболевании указываются часы и минуты). Перечисляются симптомы, а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на основании которых поставлен клинический диагноз (указать какой). Кроме того, отмечаются осложнения основного заболевания, а также сопутствующие заболевания (при наличии их). Коротко пишется о проведенном лечении. Результаты лечения.
В каком состоянии и когда больной выписан из клиники, какие рекомендации ему даны (амбулаторное лечение у хирурга). Или описывается состояние больного на день курации, когда он остается в клинике для продолжения лечения.
Необходимо помнить, что после выписки больного копия эпикриза направляется в поликлинику, поэтому в эпикризе должны быть отмечены исследования (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов, реакция Вассермана, рентгеноскопия грудной клетки, чтобы не производить их повторно в поликлинике.
Под эпикризом ставится подпись студента-куратора.