2. Диастола желудочков. После закрытия полулунных клапанов начинается фа–а изометрического расслабления желудочков, которая заканчивается с открытием створок атриовентрикулярных клапанов (диастолический период "замкнутые к–пяпанов"). Продолжительность ее составляет примерно 0.11–0,15 сек и зависит от градиента давления между желудочками и предсердиями. Чем выше градиент давления, тем короче период изометрического расслабления желудочков. тем раньше открываются атриовентрикулярные клапаны.
С открытием митрального и трикуспидального клапана начинается период диастолического заполнения желудочков. В начале этого периода кровь быстро по градиенту давления, без участия предсердий, перемещается в желудочки, (период быстрого пассивного диастолического заполнения желудочков).
По мере заполнения желудочков кровью скорость потока уменьшается, примерно в конце второй трети диастолы поток крови из предсердий в желудочки прекращается, для перемещения дополнительного объема крови включается механическая систола предсердий (период быстрого активного диастолического заполнения желудочков). Заканчивается диастола желудочков захлопыванием створок митрального и трикуспидального клапана, затем сердечный цикл повторяется.
Диастола состоит из 3-х периодов:
– протодиастолы (начало диастолы), включающей период изометрическою расслабления желудочков и период их быстрого пассивного заполнения.
– мезодиастолы (середина диастолы)
– пресистолы (конечная часть диастолы), предшествующей систоле желудочков (период быстрого активного заполнения желудочков).
Работа клапанною аппарата сердца сопровождается звуковыми колебаниями, которые создают аускультативную картину сердечных тонов. При этом в норме открытие клапанов сердца и крупных сосудов осуществляется практически беззвучно, хотя и сопровождается появлением низкочастотных, низкоамплитудных колебаний, которые не воспринимаются ухом.
Закрытие клапанов венозных отверстий и крупных сосудов сопровождается образованием звуковых колебаний, которые создают аускультативную картину 1-го и 2-го тонов сердца.
В формировании тонов сердца принимают участие звуковые колебания, образующиеся при сокращении предсердий и желудочков, захлопывании створок клапанов и вибрации стенок желудочков и крупных сосудов под воздействием потока перемещающейся крови.
У детей, подростков и молодых людей, особенно при гиперкинетическом типе кровообращения, возможно образование дополнительных физиологических тонов – третьего и четвертого.
Механизм образования сердечных тонов.
Первый (систолический) тон образован звуковыми колебаниями, возникающими во время закрытия митрального и трикуспидального клапанов, то есть состоит из двух компонентов – митрального и трикуспидального.
Звуковые колебания митрального компонента несколько опережают звуковые колебания трикуспидального компонента, так как левый желудочек сокращается примерно на 0,02 сек раньше, чем правый (физиологический асинхронизм работы желудочков), что обычно не воспринимается ухом и поэтому первый тон выслушивается как один тон. При увеличении физиологического асинхронизма этот интервал увеличивается, что ведет к физиологическому расщеплению или раздвоению первого тона.
В свою очередь, митральный и трикуспидальный компоненты первого тона включают 4 составляющие:
1. Клапанный компонент – высокоамплитудные колебания, возникающие непосредственно в момент захлопывания створок атриовентрикулярных клапанов, начальная часть которых представлена осцилляциями митрального компонента первого тона, конечная – трикуспидального.
2. Мышечный компонент – представлен низкоамплитудными колебаниями, возникающими в период асинхронного сокращения (сокращения сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки обеспечивающее захлопывание створок атриовентрикулярных клапанов, предшествует периоду изометрического напряжения желудочков) и изометрического напряжения желудочков, которые появляются примерно за 0,02 сек до клапанного компонента первого тона и наслаиваются на него.
3. Сосудистый компонент – представлен низкоамплитудными колебаниями, которые возникают в момент открытия створок аортального и пульмонального клапанов в результате вибрации стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, поступающей туда в самом начале периода изгнания.
4. Предсердный компонент – представлен низкоамплитудными колебаниями, которые возникают во время механической систолы предсердий. Предшествует мышечному компоненту первого тона, то есть по времени появления является первым компонентом первого тона. Выявляется только при наличии механической систолы предсердий, исчезает при мерцательной аритмии, узловом и идиовентрикулярном ритме, АВ блокаде (отсутствие волны возбуждения предсердий).
Второй (диастолический) тон образован звуковыми колебаниями, которые возникают при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Имеет две составляющие, то есть представлен аортальным и пульмональным компонентом. Вследствие физиологического асинхронизма сокращения левого и правого желудочков осцилляции пульмонального компонента отстают от аортального примерно на 0,02 сек, что обычно не воспринимается ухом. При аускультации второй тон, также как и первый, выслушивается как один тон. Увеличение асинхронизма в работе сердца сопровождается увеличением продолжительности этого интервала и появлением физиологического расщепления или раздвоения второго тона.
Обе составляющие второго тона, в спою очередь состоят их двух компонентов:
1. Клапанный – образуется в момент захлопывания створок полулунных клапанов, представлен высокоамплитудными осцилляциями аортального и пульмонального компонентов второго тона.
2. Сосудистый – возникает вследствие вибраций стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, возвращающейся к желудочкам и наполняющей створки полулунных клапанов, представлен низкоамплитудными колебаниями.
Третий (протодиастолический) и четвертый (пресистолический) тоны возникают в результате вибрации стенок желудочков под влиянием потока крови, перемещающейся в желудочки в период – быстрого пассивного (протодиастола) и активного (пресистола) заполнения.
Основным условием появления физиологического третьего и четвёртого тонов является достаточно высокий тонус и эластичность сердечной мышцы, поэтому эти тоны хорошо выслушиваются у детей, подростков и молодых людей, особенно при гиперкинетическом типе гемодинамики.
Появление третьего и четвертого тона у взрослых людей, особенно у пожилых, расценивается как признак миокардиальной недостаточности.
При анализе сердечных тонов необходимо определить их количество, выяснить какой тон является первым, определить точки максимального звучания каждого тона, соотношение громкости первого и второго тона в каждой аускультативной точке. Необходимо также выяснить характер изменения тембра сердечных тонов, наличие дополнительных тонов (щелчков) в систолу и диастолу, расщепления или раздвоения тонов, определить частоту и регулярность сердечного ритма.
Первый тон возникает после окончания диастолы желудочков, то есть следует после более продолжительной диастолической паузы, второй – после окончания систолы желудочков, то есть после более короткой систолической паузы. При нормальном ритме и брадикардии это позволяет легко определить, какой из двух тонов является первым.
При тахикардии, когда продолжительность систолической и диастолической паузы становится примерно одинаковой, этот прием утрачивает свою диагностическую ценность. В этом случае выслушивание сердца проводится одновременно с пальпацией пульса на сонной артерии или с пальпацией верхушечного толчка (что менее информативно, так как толчок может быть отрицательным). Первый, систолический тон, совпадает с пульсовой волной, второй, диастолический – не совпадает.
Третий тон следует сразу после второго, четвертый возникает непосредственно перед первым.
Для того чтобы определить точки максимального звучания топов, необходимо знать локализацию аускультативных точек и последовательность аускультации.
Выслушивание проводится в пяти основных аускультативных точках в следующей последовательности:
– верхушка сердца (область выслушивания митрального клапана),
– второе межреберье справа у края грудины (область выслушивания аортального клапана),
– второе межреберье слева у края грудины (область выслушивания пульмонального клапана),
– область мечевидного отростка (зона выслушивания трикуспидального клапана),
– третье–четвертое межреберье на 1–1,5 см латеральное левого края грудины (область выслушивания звуковых колебаний митрального клапана и колебаний, распространяющихся в эту зоны с аортального и пульмонального клапанов).
Необходимо знать, что данные аускультативные точки не совпадают с анатомической проекцией клапанов на переднюю стенку грудной клетки.
Кроме основных аускультативных точек выслушивание проводится также в зонах иррадиации звуковых колебаний (в основном, шумов сердца), возникающих при патологии того или иного клапанного аппарата:
– при патологии митрального клапана звуковые колебания распространяются в левую аксилярную область,
– аортального – вверх (подключичные области, сосуды шеи), влево (второе межреберье), на тело грудины, в зону Боткина–Эрбе, верхушку сердца и даже в левую аксилярную область, иногда на заднюю поверхность грудной клетки в межлопаточную область,