– пульмонального – в зону Боткина–Эрбе,
– трикуспидального – в область нижней трети грудины и в эпигастральную область.
Все тоны выслушиваются во всех аускультативных точках, но звучность их неодинакова в разных аускультативных точках, она максимальна в тех точках, в которые проводятся звуковые колебания, возникающие при работе клапанного аппарата, ответственного за образование того или иного тона сердца.
Точкой максимального звучания первого гона является верхушка сердца, где лучше всего прослушивается митральный компонент первого тона. Трикуспидальный, менее звучный компонент первого тона, лучше выслушивается у основания мечевидного отростка. Звучность первого тона на верхушке больше, чем на основании сердца.
Второй тон громче на основании сердца, чем на верхушке, причем аортальный компонент второго тона выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины, пульмональный – только слева.
Третий и четвертый тоны хорошо слышны в области верхушки сердца и в зоне Боткина–Эрбе, иногда проводятся на основание сердца и, реже, в область мечевидного отростка.
Соотношение звучности первого и второго тона в аускультативных точках:
– на верхушке звучность первого тона больше, чем второго,
– на основании сердца второй тон громче, чем первый.
Изменение звучности сердечных тонов выявляется у здоровых людей, при экстракардиальной патологии и патологии сердечно-сосудистой системы. При этом возможно:
– усиление или ослабление звучности первого и второго тона во всех аускультативных точках,
– усиление или ослабление звучности первого или второго тона в зонах максимального их звучания,
– изменение звучности сердечных тонов в сочетании с изменением их тембра.
Звучность тонов сердца зависит от выраженности суммационного эффекта экстракардиальных и интракардиальных факторов, которые, в свою очередь, определяются физиологическими и патологическими причинами.
К экстракардиальным факторам, определяющим звучность первого и второго тона у здорового человека, относятся такие, как толщина грудной стенки, возраст исследуемого, положение исследуемого в момент аускультации, интенсивность легочной вентиляции:
– тонкая грудная клетка лучше проводит звуковые колебания, поэтому у здоровых людей с топкой грудной клеткой звучность сердечных тонов выше, чем у полных людей,
– снижение пластичности грудной стенки с возрастом сопровождается уменьшением звучности первого и второго тона во всех аускультативных точках, поэтому у детей, подростков и молодых людей звучность сердечных тонов выше, чем у здоровых взрослых людей,
– в вертикальном положении звучность сердечных тонов увеличивается, в горизонтальном – уменьшается,
– на высоте глубокого вдоха интенсивность тонов уменьшается при глубоком выдохе – увеличивается.
К экстракардиальным факторам, определяющим звучность сердечных тонов при экстракардиальной патологии, относятся как:
– степень приближения сердца к передней грудной стенке (более тесное прилегание сердца к грудной клетке при опухолях него средостения, высоком стоянии диафрагмы ведет к увеличению звучности сердечных тонов).
– величина воздушного слоя между сердцем и грудной стенкой (при эмфиземе легких громкость сердечных тонов уменьшается, при сморщивании легочной ткани, окружающей сердце, – увеличивается),
– характер проведения звуковых колебаний на поверхность передней грудной стенки. Накопление жидкости в плевральной полосе и в полости перикарда сопровождается уменьшением звучности сердечных тонов. При наличии воздушных полостей в легком, пневмотораксе, накоплении воздуха в полости перикарда, увеличении газового пузыря желудка и метеоризме звучность сердечных тонов увеличивается (за счет резонанса звуковых колебаний в воздушной полости).
Тоны сердца приобретают металлический характер, если воздушная полость имеет напряженные стенки. Инфильтрация легочной ткани, непосредственно прилегающей к сердцу, также увеличивает звучность сердечных тонов вследствие лучшего проведения звуковых колебаний через уплотненную лёгочную ткань.
К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов у здорового человека и при экстракардиальной патологии, относится тип кардиогемодинамики, который определяется:
– характером нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом,
– уровнем физической и психической активности человека, наличием заболеваний, влияющих на центральное и периферическое звено гемодинамики и характер его нейровегетативной регуляции.
Тип гемодинамики у здоровых людей зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы.
При гиперкинетическом типе имеет место увеличение частоты, силы и скорости сокращения желудочков, что сопровождается увеличением звучности сердечных тонов. При гипокинетическом, наоборот, отмечается уменьшение звучности сердечных тонов. Это связано со снижением силы и скорости сокращения желудочков.
Тонус симпатической и парасимпатической нервной системы меняется в течение суток, зависит от уровня физической и психической активности человека. Уровень активности парасимпатической нервной системы увеличивается в состоянии покоя, особенно во время ночного сна, симпатической – при физической и психоэмоциональной нагрузке. Это определяет снижение звучности сердечных тонов в покое и во время сна и увеличение – при физической и психоэмоциональной нагрузке.
Увеличение звучности сердечных тонов наблюдается также при гипертермии, анемии, тиреотоксикозе, некоторых вариантах артериальной гипертензии. При гипотиреозе, сосудистой недостаточности, гипотермии, дегидратации организма определяет соответствующее изменение звучности сердечных тонов.
К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов при патологии сердца и крупных сосудов относятся:
– изменение силы и скорости сокращения желудочков сердца,
– изменение скорости движения створок клапанов,
– положение створок клапанов непосредственно перед их закрытием (дистанция «пробега»),
– структура створок, их эластичность и подвижность.
– состояние других клапанных структур (диаметр клапанного отверстия, плотность фиброзного кольца, количество и длина хордальных нитей, состояние сосочковых мышц).
– состояние сосудистой стенки.
Изменение звучности первого и второю тона выявляется приаортальных пороках, нарушениях сердечного ритма и проводимости.
При аортальной недостаточности выявляется уменьшение звучности 2-го тона на основании сердца и 1-го тона на верхушке. Уменьшение звучности 2-го тона связано с неполным смыканием створок полулунных клапанов аоргы, уменьшение звучности 1-го тона – с отсутствием периода сомкнутых клапанов.
При аортальном стенозе уменьшение звучности сердечных тонов связано со снижением скорости движения створок митрального и аортального клапанов вследствие уменьшения скорости сокращенна левого желудочка и увеличения продолжительности периода изгнания крови из левого желудочка в аорту.
Увеличение продолжительности диастолы при брадикардии ведет к увеличению конечного диастолического объема желудочков. При этом скорость сокращения желудочков уменьшается, а следовательно, уменьшается скорость движения створок атриовентрикулярных и полулунных клапанов, амплитуда клапанных осцилляций первого и второго тона уменьшается. Наряду с этим, объемная перегрузка желудочков уменьшает дистанцию «пробега» (амплитуду движения) створок атриовентрикулярных клапанов, которые в конце диастолы находятся на более близком расстоянии от плоскости венозных отверстий, что также уменьшает выраженность клапанного компонента первого тона.
При уменьшении продолжительности диастолы (тахикардия) диастолическое наполнение желудочков уменьшается, сила сокращения миокарда изгоняющей камеры оказывается чрезмерной, скорость сокращения желудочков увеличивается, что определяет увеличение скорости и амплитуды движения створок атриовентрикулярных и полулунных клапанов. При этом амплитуда мышечных и клапанных осцилляций 1-го тона и клапанных осцилляций 2-го тона увеличивается.
При экстрасистолической аритмии, мерцательной аритмии и брадиаритмии, обусловленной синдромом слабости синусового узла, СА и АВ блокадой, неравномерность диастолических интервалов определяет изменение звучности первого и второго тона впоследовательных сердечных сокращениях. Звучность сердечных нов увеличивается после коротких диастолических интервалов уменьшается после более продолжительных.
Изолированное изменение звучности первого тона у здоровых людей и при экстракардиальной патологии практически не встречается и свидетельствует о патологии сердечнососудистой системы.
Усиление звучности первого тона выявляется при:
– митральном стенозе,
– полной атриовентрикулярной блокаде.
– некоторых вариантах экстрасистолической аритмии,
– мерцательной аритмии
При митральном стенозе значительное уменьшение диастолического наполнения левого желудочка определяет чрезмерность силы и скорости сокращения левого желудочка, что ведет к увеличению скорости движения створок митрального клапана, спаенных по комиссурам. При этом образуется звук, напоминающий хлопок, возникающий при резком растягивании носового платка, так называемый "хлопающий" первый тон.
В образовании "хлопающего" первого тона при митральном стенозе принимает участие и такой механизм, как увеличение дистанции "пробега" створок митрального клапана в процессе движения их по направлению к левому венозному отверстию. Увеличение этой дистанции обусловлено тем, что в конце диастолы вследствие малого диастолического объема левого желудочка створки митрального клапана располагаются глубоко в полости левого желудочка. "Хлопающий" первый тон является очень важным диагностическим признаком митрального стеноза, который позволяет поставить правильный диагноз даже при отсутствии других аускультативных признаков данного порока.