Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2009
1. Гипогликемия
2. Особенности энергетического и белкового обмена веществ
3. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте
4. Патологические изменения
Литература
1. Гипогликемия
К моменту рождения уровень сахара крови у новорожденных достигает приблизительно 70—80% материнского (Corn-blath, Schwartz). В течение последующих 4 ч эта величина быстро падает, потому что организм ребенка вначале утилизирует углеводы, а позднее жиры до тех пор, пока он не сможет покрыть энергетические запросы приемом пищи естественным путем (Cornblath, Schwartz, Melichar, Persson, Genzi, Cornblath, Reisner, Beardetal.). У 2—3% детей сахар крови снижается до таких значений, при которых могут наблюдаться тяжелые последствия, которые обозначаются, по Cornblath, транзиторной симптоматической неонатальной гипогликемией.
Критическим пределом уровня сахара крови считается:
— у детей с массой менее 2500 г 20 мг/дл
— у доношенных детей до 72 ч жизни 30 мг/дл
— у доношенных детей старше 72 ч 40 мг/дл
— у детей старше 1 года 50 мг/дл
— у новорожденных, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом 30 мг/дл
В норме доношенные дети имеют большие резервы гликогена (Shelley, Schelley, Neligan), которые могут покрыть почти 20-часовую потребность (Melichar). Сниженные резервы имеют недоношенные и гипотрофичные новорожденные (например, близнецы) (у них особенно легко развивается гипогликемия), а также дети, матери которых страдали сахарным диабетом и токсемией, и дети с синдромом недостаточности дыхания. Основными симптомами являются: тремор, конвульсии, нерегулярное дыхание вплоть до апноэ, апатия, гипотония мышц, цианоз. В первую очередь возникает угроза для центральной нервной системы, в ней нет собственных резервов гликогена. В значительном проценте случаев наблюдаются необратимые мозговые нарушения или наступает смерть (Chance, Bower, Cornblath, Schwartz). Особенно часто мы наблюдали гипогликемию у новорожденных в послеоперационном периоде (Schippan, Wild).
Причинами этого синдрома является не повышенное потребление глюкозы на периферии, как предполагалось раньше, а недостаточное освобождение ее из гликогена при пониженной периферической потребности или недостаточный глюконеогенез вследствие неполноценности системы регуляции (глюкагон, кора надпочечников; Gladtke с соавт.; из работ Hattinberg с соавт.).
Терапия заключается в доставке глюкозы или возбуждения глюконеогенеза.
Схема по Cornblath, Schwartz следующая:
Срочное введение инфузионного раствора глюкозы 500 из расчета 1—2 мл/кг массы с последующим переходом на медленное введение инфузионного раствора глюкозы 150 в дозировке 75—100 мл/кг массы тела в день в первые 1—2 дня жизни. После этого вводится 100—ПО мл/кг массы в день инфузионного раствора глюкозы 100 с 40 мэкв/л хлорида натрия. Как можно скорее следует переходить на питание естественным путем. Введение глюкозы нельзя обрывать внезапно, так как возможна чрезмерная гипогликемия. При недостаточном повышении уровня сахара крови (предельная концентрация 30 мг/дл после 6—12 ч внутривенного введения) назначается гидрокортизон 5 мг/кг массы в день внутрь или АКТГ 4 ЕД/кг массы в день внутримышечно в два приема.
Chance рекомендует при подобном введении глюкозы добавлять гидрокортизон 10 мг/кг массы в день или преднизо-лон 2 мг/кг массы в день.
Нам, как правило, удавалось устранить гипогликемию внутривенным введением глюкозы в размере суточной потребности в виде инфузионного раствора глюкозы 200 (но не через пупочную вену из-за опасности развития тромбозов). Только изредка приходилось дополнительно прибегать к введению инфузионного раствора 400. Гипогликемия может развиться также у младенцев более старшего возраста и у детей с тяжелой дистрофией (гипертрофический стеноз привратника, длительное недостаточное парентеральное питание). Неврологические признаки при этом наблюдаются редко или бывают нечеткими; на первом плане стоят нарушения дыхания.
Лечение осуществляется массивным введением высококонцентрированных растворов глюкозы.
При гипогликемических состояниях, прежде всего в младенческом возрасте, нужно также думать о нарушениях всасывания и усвоения глюкозы, которые лучше всего лечить под наблюдением специалистов.
2. Особенности энергетического и белкового обмена веществ
Потребность в энергии у детей значительно выше, чем у взрослых, так как, помимо потребности для поддержания жизнедеятельности, существует потребность в энергии для процессов роста.
У 6—12-летнего ребенка общий обмен веществ (по Mitchell—Neelson) включает в себя:
— 50% основной обмен;
— 3% специфически динамическое действие;
— 12% рост;
— 25% физическая активность;
— 10% потеря со стулом.
При расчетах наряду с поверхностью тела [основной обмен приблизительно 1000 ккал (4190 кДж)/м2 в день, общий объем приблизительно 1500 ккал (6880 кДж)/м2 день] учитываются также масса тела и возраст (табл. 1). Данньк разнородны. Для оценки ситуации у каждого больного ребенка служат данные Mitchell — Nelson, имеющие значительные колебания. В данных ВОЗ принимается за основу белок, который почти на 50% состоит из эссенциальных аминокислот (например, женское молоко, куриные яйца).
Таблица 1. Ориентировочные цифры суточной потребности в калориях и белках
| Калории и белки (по Mitchell — Nellson) | Белки (поВОЗ — Technical Report series. No. 301) | |||
| возраст, годы | ккал(кДж)/кг массы тела | белок, г/кг массы тела | возраст | белок, г/кг массы тела |
| 0—1 | 110(461) | 4,0 | 0—3 мес | 2,3 |
| 3—6 » | 1,8 | |||
| 6—9 » | 1,5 | |||
| 9—12 » | 1,2 | |||
| 1—3 | 100(419) | 3,5 | 1 — 3 года | 1,06 |
| 4—6 | 90(377) | 3,0 | 4 — 6 лет | 0,97 |
| 7—9 | 80(335) | 2,5 | 7—9 » | 0,92 |
| 10—12 | 70(293) | 2,0 | 10—12 » | 0,86 |
| 13—15 | 69(251) | 1,5 | 13—15 » | 0,84 |
| 15 | 50(209) | 1,0 | 16—19 » | 0,77 |
Потребность в белках значительно повышается после операций и травм, особенно ожогов, а также при потере кишечного секрета, синдроме малабсорбции при воспалениях желудочно-кишечного тракта или после распространенных резекций, при паразитарных, бактериальных и вирусных инфекциях, опухолевых заболеваниях и в период выздоровления после острой почечной недостаточности или острого заболевания печени.
У младенцев потребность в аминокислотах иная, чем у взрослых (табл. 2). Особенно нужно помнить, что гистидин у младенцев и маленьких детей и цистеинцистин у недоношенных (Sturmanetal.) являются эссенциальными аминокислотами.
Таблица 2. Минимальная суточная потребность младенцев и маленьких детей в эссенциальных аминокислотах
| Аминокислоты | Минимальная потребность,мг/кг массы |
| Гистидин | 34 |
| Изолейцин | 119 |
| Лейцин | 150 |
| Лизин | 103 |
| Метионин (при наличии цистина) | 45 |
| Фенилаланин (при наличии тирозина) | 90 |
| Треонин | 87 |
| Триптофан | 22 |
| Валин | 105 |
Потребность в калориях доношенных и недоношенных новорожденных низкая. По данным Widdowson, для доношенных новорожденных она составляет 45 ккал (188 кДж)/кг массы тела в день (основной обмен) или 82 ккал (343 кДж)/кг массы тела за 24 ч (общий обмен веществ), для недоношенных — 38 ккал (159 кДж)/кг массы тела за 24 ч (основной обмен) или 65 ккал (272 кДж)/кг массы тела за 24 ч (общий обмен, цит. по Widdowson). При этом для недоношенных допускаются и рекомендуются значительно большие количества калорий [по Youngetal.: 120 ккал (502 кДж) и 6 г белка/кг массы тела за 24 ч по Harvie: 110—150 ккал (461—628 кДж)/кг массы тела за 24 ч]. Очень важна для детей этого возраста оптимальная температура окружающей среды. Нейтральной температурой называется та, при которой не требуется дополнительного напряжения обмена веществ для поддержания постоянной температуры тела. Колебания этого критического предела вверх и вниз повышают потребность в кислороде от 6—11% на каждый градус Цельсия (Sjlvermannccoaвт.). При рождении в зависимости от возраста и массы тела пределы колебаний нейтральной температуры для доношенных детей составляют 29—34 °С, для недоношенных с маленькой массой тела менее 1500 г—33—34 °С (Scopes, Ahmed). Наиболее благоприятным местом для измерения температуры кожи является передняя брюшная стенка. Оптимальной температурой тела для новорожденных считается 36—37°С. Эти данные свидетельствуют о настоятельной необходимости лечить заболевшего новорожденного доношенного и недоношенного в кувезах. В период новорожденности потребность в кислороде уменьшается при повреждениях мозга (Varga с соавт.).
Повышенное потребление калорий наблюдается при лихорадке (повышение температуры на 1 градус Цельсия влечет за собой повышение основного обмена на 10%) и при значительной физической активности [в норме 15—25 ккал (63— 105 кДж)/кг массы тела за 24 ч, повышение до 40—50 ккал (167—209 кДж)/кг и в крайних случаях до 80 ккал (335 кДж)/кг массы за 24 ч, Mitchell — Nelson]. Об этом нужно думать, наблюдая у ребенка в послеоперационном периоде беспокойство, синдром недостаточности дыхания и крик. Обмен веществ повышается вдвое также после операций и травматических родов (расщепление белков, жиров и углеводов).
Таблица 3. Концентрация общего белка в плазме [по Acharya, Payne, Mitchell-Nelson, Smidt, 1962; Thalme, 1962; Widdowson, McCance]
| Доношенные новорожденные | 4,5—4 г/дл (у недоношенных часто еще меньше) |
| 3 мес | 5—6 г/дл |
| 1 год | 6—7 г/дл |
| Более старшие дети | 6—7,5 г/дл |
Наивысшая метаболическая активность наблюдается в возрасте от 6 мес до 2 лет (масса тела 5—15 кг, Holliday, Segar). У новорожденных и детей младшего грудного возраста общее содержание белков в плазме понижено за счет альбумина (Роупег — Wall, Finch; табл. 3).