Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено на X з’їзді Асоціації акушерів гінекологів України (Донецьк, 2007 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Фізіологія і патологія новонароджених” (Київ, 2007 р.).
Публікації. За матеріалом дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них у провідних наукових журналах, рекомендованих ВАК України, — 5, в матеріалах і тезах конференцій — 2.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 178 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та списку використаних джерел, який включає 130 вітчизняних та російськомовних джерел, а також 154 зарубіжні джерела. Робота ілюстрована 29 таблицями, 22 рисунками і діаграмою.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. З метою встановлення частоти ПРПО при ПП були проведені клініко-статистична обробка 200 історій ПП у терміні 28—37 тижнів та клінічне спостереження з аналізом факторів перинатального ризику 123 недоношених новонароджених з ПРПО за даними медичної документації Правобережного центру передчасних пологів м. Києва (КПМБ № 7).
Клініко-параклінічне обстеження проведено у 120 вагітних у терміні гестації 28—37 тижнів, перебіг вагітності у яких ускладнився ПРПО (основна група), із них у 42 жінок пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду на фоні хоріоамніоніту (1-ша група) та у 78 обстежених вагітність пролонгувалась на фоні тривалого безводного періоду — понад 24 год (2-га група) без ознак хоріоамніоніту. Контрольну групу склали 80 вагітних жінок із неускладненим перебігом вагітності в терміні 28—37 тижнів.
Комплекс лікувально-профілактичних заходів у жінок в обох групах був однотипний: токолітичну терапію проводили за показаннями до 34-го тижня вагітності; антибактеріальну терапію застосовували залежно від терміну вагітності, клінічного стану вагітної або роділлі, методів розродження, які використовували (призначались напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини II генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації продовж 5—7 діб за відсутністю ознак інфекції у матері. В разі розвитку хоріоамніоніту в лікувальному режимі призначались цефалоспорини III—IV генерацій і метронідазол (чи орнідазол) за 30 хв до введення цефалоспоринів. У випадку оперативного розродження проводили інтенсивну антибактеріальну терапію: 2 антибіотики і метронідазол або орнідазол у лікувальному режимі не менше 7 діб, або призначались препарати за індивідуальною чутливістю мікроорганізмів, яка визначалась при бактеріологічному дослідженні. В разі розвитку пологової діяльності пологи не блокувались, а велись як передчасні.
Профілактику РДС плода здійснювали до 34 тижнів вагітності призначенням глюкокортикоїдів одноразово протягом 2 діб (дексаметазон по 6 мг, на курс 24 мг), повторні курси не проводили.
В умовах стаціонару вагітних повністю клінічно обстежували за загальноприйнятими методиками, проводили апаратні методи дослідження функціонального стану плода: КТГ, УЗД, доплерометрія матково-плацентарного кровотоку.
Бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків проводили кожні 7 діб. Матеріали забирали із цервікального каналу, а також із навколодових вод. Мікроскопічне дослідження виділень із цервікального каналу також здійснювали кожні 7 діб.
Мікробіологічне дослідження включало такі етапи: виключення захворювань, що передаються статевим шляхом, мікроскопія мазка з піхви, зафарбованого за Грамом, посів із піхви виділень проводили на факультативно-анаеробну та облігатну флору умовно-патогенних мікроорганізмів. При кількісній характеристиці мікрофлори були застосовані критерії R.P. Nugent та співавт. (1991), модифіковані А.С. Анкирською (1996). Якісна оцінка мікрофлори включала диференціацію усіх морфотипів за їхніми морфологічними ознаками. Для оцінки факультативно-анаеробної частини мікробіоценозу застосовували 5%-й кров'яний агар, середовище для генітальних мікоплазм, середовище Сабуро (для грибів), середовище МРС (для лактобацил). Забір матеріалу в перший раз проводили тоді, коли вагітні поступали у клініку, до призначення антибіотиків, під час огляду в дзеркалах.
Матеріалом імунологічних досліджень була периферійна кров, яку брали натщесерце. Визначали вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за методом Digeon (1977), рівень імуноглобулінів (Ig) A, M, G — за методом G. Mancini (1965), поглинальну активність (ПФ — показник фагоцитозу та ФЧ — фагоцитарне число) нейтрофілів (Нф) і моноцитів (Мц) з частинками латексу (1,5 мкм) — за методом Т.І. Івчик, функціональну активність — за здатністю клітин відновлювати нітросиній тетразолій (НСТ) у спонтанному тесті (сНСТ), ФР — функціональний резерв оцінювали за різницею спонтанного та індукованого пірогеналом (1,25 мкг/мл) тестів. Фенотипування лімфоцитів з антигенними детермінантами CD3+(Т-лімфоцити), CD4+(Т-хелпери), CD8+(Т-супресори), CD16+(природні кілери), CD19+(В-лімфоцити), CD25 (ІЛ—2—рецептор на активних клітинах) проводили на приладі FACSCAN (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням моноклональних антитіл фірми “Bioprobe BW” (Голландія) згідно з інструкцією виробника. Вміст С-реактивного протеїну (СРП) в сироватці крові визначали з використанням імуноферментних тест-систем фірми “Diagnostic і Automation” (Канада).
Стан системи інтерферону (ІФН) оцінювали за показниками ІФН-статусу організму в культурі клітин периферійної крові, визначали рівень продукції in vitro ІФН у відповідь на індукцію фітогемаглютиніну (ФГА) та ІФН-a у відповідь на індукцію вірусом хвороби Ньюкастла (штам Канзас), а також вміст ІФН у сироватці крові. ІФН титрували в диплоїдній культурі клітин людини М-19 з використанням вірусу везикулярного стоматиту (штам Індіана) як тест-вірус. За одиницю активності ІФН приймали величину, зворотну максимальному розбавленню, яке затримує цитопатичну дію тест-вірусу на 50 % (Современные методы диагностики ..., 1994).
Біологічну активність фактора некрозу пухлин (ФНП) у культуральному середовищі клітин периферійної крові, стимульованих ліпополісахаридом (стимульований тест), і відсутності стимуляції (спонтанний тест) оцінювали за загальноприйнятою методикою (С.С. Григорян и др.,1998).
Вміст ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10 визначали за методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем “ProCon” (Росія) та “Amersham” (США) у супернатантах МНПК, які отримували після 24 год інкубації при 37 °С (концентрація клітин у культуральному середовищі становила 1,5 млн в 1 мл).
Рівень антикардіоліпінових антитіл (аКЛ) у сироватці крові вагітних визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи ORCENTEC фірми “Diag-nostica GmbH” (Німеччина).
Матеріалом для електронно-мікроскопічного дослідження була материнська частина плаценти й амніотична оболонка породіль.
Матеріал після подрібнення фіксували у 2,5%-му розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері протягом 1 год з наступною дофіксацією ОsO4 за Мілонінгом. Матеріал зневоднювали і вміщували у суміш епону та аралдиту згідно із загальноприйнятими електронно-мікроскопічними методиками. Після попередньої ідентифікації на напівтонких зрізах, зафарбованих толуїдиновим синім, виготовляли ультратонкі зрізи, які контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю. Матеріал вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К і фотографували при збільшенні 4—12 тис. раз.
Отримані дані обробляли з використанням статистичних методів кореляційного регресійного аналізу, непараметричних методів аналізу із застосуванням персонального комп’ютера “Pentium-550” з програмами “STATISTICA for Windows”, “Microsoft Word 2000”.
Графіки і діаграми будували за допомогою програми “Microsoft Excel 2000”.
Результати досліджень та їх обговорення. Під час аналізу послідовного розподілу випадків ПП виявлено, що у 42,4 % основною причиною був ПРПО.
При аналізі 120 історій пологів підтверджено закономірність, за якою частота ПРПО при ПП припадає на нічні години з піком від 2.00 до 6.00, тобто має місце хронологічний ритм цього ускладнення вагітності.
Середній вік жінок основної групи дорівнював 27,66 ± 5,77 років, контрольної — 25,87 ± 5,9 років, тобто суттєвої, статистично достовірної різниці між групами не було (Р > 0,05).
Майже половина жінок контрольної групи мали першу вагітність й перший раз народжували, тоді як в основній групі переважали жінки з повторними вагітностями, які перший раз народжували. Значна кількість досліджуваних жінок основної групи в анамнезі мала медичні (55,8 %) або мимовільні аборти (9,1 %) порівняно з контрольною групою (відповідно 40 і 6,25 %) чи ПП від 26 до 32 тижнів.
Під час аналізу анамнестичних даних не було виявлено істотної різниці між групами стосовно початку менструальної функції і статевого життя. У 65 % жінок основної і 43,75 % контрольної груп мали місце гінекологічні захворювання.
Серед гінекологічних захворювань в основній групі порівнянно з контрольною переважали кольпіт — 48,3 і 20 % відповідно (P < 0,05), патологія шийки матки (ШМ) — 24,1—12,5 % відповідно (P < 0,05) і порушення менструального циклу — 23,3—3,75 % відповідно (P < 0,05). Також 10,8 % жінок основної групи мали специфічні захворювання геніталій, тоді як в контрольній групі вони були відсутні.
При аналізі характеру екстрагенітальної патології відмічено наявність доволі великого відсотка (38,3 %) хронічних вогнищ захворювання з латентним перебігом у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності: хронічний пієлонефрит, хронічний тонзиліт. Також досить часто (12,5 %) траплялася патологія щитоподібної залози. Майже кожна друга обстежена з цієї групи мала загрозу переривання вагітності на тому чи іншому терміні, кольпіт (48,3 % в анамнезі, в той час як при обстеженні виявлено у 60 %). У цих жінок відмічено доволі великий відсоток анемії — 20 % й інфекційних ускладнень під час цієї вагітності: гостра респіраторно-вірусна інфекція (ГРВІ), пієлонефрит вагітних, носійство патогенного стафілокока.