Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності (стр. 3 из 7)

При ПРПО пологи частіше ускладнювались слабкістю пологової діяльності (32,1 %), передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (11,2 %), гіпоксією плода (32,1 %), дефектом плацентарної тканини (12 %). У 84,3 % жінок пологи завершились самостійно, а у 15,7 % тактика була вирішена на користь кесаревого розтину.

Привертає увагу доволі висока частота септичних захворювань у жінок із ПРПО : хоріоамніоніт у пологах — 10,6 %, післяпологовий ендометрит — у 8,95 % жінок, субінволюція матки — у 13,05 %, нагноєння епізіотомних розтинів — у 8,0 % жінок із ПРПО і недоношеною вагітністю, тобто у кожної четвертої породіллі спостерігали різні форми інфекції. При непорушеному амніоні ці нозологічні форми виникали в 2—3 рази рідше — відповідно у 0,05; 2,3; 4,01 і 3,05 % жінок (P < 0,05).

Отже, основними чинниками ПП, ускладнених ПРПО, є хронологічні, сезонні, соціальні й медичні фактори ризику. Супутня соматична патологія у таких жінок, ймовірно, формує сприятливий фон для порушення компенсаторно-адаптаційних процесів і полегшує розгортання інфекційних захворювань у матері та дитини.

При порівнянні мікробіоцинозу цервікального каналу у жінок з нормальним перебігом недоношеної вагітності і ускладненої ПРПО виявлено значні відмінності у їхньому кількісному і якісному складі. Як у вагітних контрольної групи, так і у вагітних із ПРПО виявляли значну заселеність цервікального каналу аеробними і анаеробними бактеріями, вірусами, простійшими й дріжджовими грибами.

Для здорових вагітних характерно було домінування лактобацил у вагінальних виділеннях у 100 % випадків (10⁷ КУО/мл), кількість умовно-патогенної мікрофлори не перевищувала 10² КУО/мл.

У групі жінок із ПРПО ми знаходили проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, за якого умовно-патогенна мікрофлора досягала помірної кількості (10⁵ КУО/мл), а при розвитку хоріоамніоніту визначали клініку неспецифічного вагініту, яка характеризувалася відсутністю росту лактобацил (або їхня кількість була мінімальною — 10⁴ КУО /мл); ріст умовно-патогенної мікрофлори був у високому титрі (10⁷ КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що під час розвитку хоріоамніоніту провідну роль відіграє кількість умовно-патогенних мікроорганізмів у навколоплодових водах ³ 10² КУО/мл. Крім того, зазначено, що мікроорганізми асоціювалися між собою, що підвищувало ризик реа- лізації інфекції як у матері, так і у дитини. Дослідження бактеріального складу мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності підтвердило, що видовий склад мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО і хоріоамніонітом значно менший, ніж в основній групі з ПРПО. Головними передставниками такого мікробіоценозу є: Streptococcus A та B (25—37 %), Esсherichia coli (37 %), Gardnerella vag.(35 %), Fusobacterium (40 %), Peptostreptococcus (45 %), Bacteroides (34 %), Stafilococcus aureus (16 %), Proteus mirabilis (10 %). Це означає, що виявлення у пологових шляхах вагітних із ПРПО вищенаведених мікроорганізмів є прогностичним фактором ризику розвитку септичних ускладнень матері й плода. І обов’язково має враховуватися лікарем у разі призначення антибактеріальної терапії.

Оцінку стану внутрішньоутробного плода проводили з використанням КТГ, УЗД, доплерометрії. Порівняльний аналіз оцінки стану внутрішньоутробного плода показав значну перевагу доплерометрії порівняно з КТГ і біофізичним профілем плода на фоні недоношеності, ускладненої ПРПО. Доплерометрія стану плода дає змогу розробити диференційований підхід до лікування, оцінити застосовану терапію та визначити оптимальний термін пологорозроджнення.

Проведення імунологічних досліджень у жінок із ПРПО показало підвищення Т-лімфоцитів (CD3+) і природних кілерів (CD16+) порівняно з групою здорових вагітних. Збільшеною відносно показника останніх була кількість лімфоцитів з активаційним маркером CD25, В-лімфоцитів. У жінок із ПРПО спостерігали також зростання імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ (Р < 0,05) відносно контрольного показника за рахунок підвищення відносної кількості Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) порівняно з даними здорових вагітних. Найзначніші відхилення від контрольних показників було виявлено у жінок, в яких пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду (1-ша група). Спостерігали істотне збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), природних кілерів (CD16+) та CD25+-клітин порівняно з показниками здорових вагітних (Р < 0,05).

При дослідженні киснезалежного метаболізму Нф і Мц у вагітних із ПРПО спостерігали підвищення спонтанного та індукованого НСТ-тестів фагоцитів на фоні зниження їхнього ФР. У вагітних 2-ї групи, у котрих вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом, показники НСТ-тестів відрізнялись від норми меншою мірою, ніж у вагітних 1-ї групи. Резервні можливості Мц і Нф у жінок 2-ї групи змінювались у бік збільшення, а у 1-ї групи були значно зниженими (Р < 0,05). У вагітних із ПРПО відзначено зростання відносно контрольних параметрів показників фагоцитозу — ПФ і ФЧ, що свідчить на користь посилення функціональної активності Мц і Нф.

У вагітних із ПРПО значно підвищувався рівень ЦІК. Найбільше відхилення від норми (на 63,5 %) виявлено у жінок 1-ї групи. Дослідження вмісту імуноглобулінів основних класів (A, M, G) у вагітних із ПРПО не виявило суттєвих відхилень від норми рівнів IgG та IgА, лише рівень IgМ перевищував контрольний показник. У 1-й групі вагітних спостерігали підвищення не лише рівня IgМ, а й IgА, що вказує на більший ступінь запалення.

У вагітних із ПРПО було виявлено підвищення концентрації цитокінів, які відповідають за клітинну імунну відповідь. Істотно збільшеним відносно групи контролю у вагітних із ПРПО був вміст сироваткового ІФН (у 8,7 і 7,8 раза, відповідно у жінок 1-ї та 2-ї груп) (рис. 1), а високий рівень ІФН в сироватці крові може порушувати нормальний розвиток плацентації з обмеженням інвазії трофобласта та спричинювати на ембріон пряму токсичну дію. Дослідження рівня ФНП за індексом цитотоксичності дало змогу встановити дворазове його підвищення у вагітних із ПРПО відносно групи контролю. Найбільше зростання виявлено у вагітних 1-ї групи (на 126,3 %), у пацієнток 2-ї групи — на 87,8 % (рис. 1). Підвищення рівня ІФН і ФНП, з одного боку, може засвідчити напруженість імунітету, зростання запальних процесів, з іншого — про активацію Т-хелперів 1-го типу, що призводить до синтезу прозапальних цитокінів та порушенню ендокринно-імунних взаємозв’язків in situ у системі мати—плід.

Рис. 1. Рівень ІФН (а) і ФНП (б) у сироватці крові вагітних із ПРПО.

Групи вагітних: 1-ша — пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду; 2-га — вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом; К — контрольна група (здорові вагітні). * Р < 0,05 відносно групи здорових вагітних

Прозапальні цитокіни здатні брати участь в індукції синтезу білків гострої фази, які також виконують функції медіаторів імунної системи. Аналіз даних щодо концентрації СРП у сироватці крові вагітних із ПРПО виявив дворазове його підвищення: у 53,3 % жінок був зареєстрований високий рівень (у середньому — 8,4 ± 1,1 мг/л), у решти жінок визначали нормальний (до 3 мг/л) рівень СРП (1,8 ± 0,2 мг/л). Одна половина жінок 2-ї групи мала нормальний рівень СРП (1,5 ± 0,3 мг/л), друга — підвищений (7,5 ± 1,2 мг/л). У 55,5 % вагітних 1-ї групи виявлено підвищений рівень СРП (9,0 ± 1,3 мг/л), у решти — нормальний (у середньому — 2,0 ± 0,5 мг/л).

При дослідженні цитокінпродукуючої здатності мононуклеарів крові було виявлено дисбаланс про- й протизапальних цитокінів: спостерігали тенденцію до підвищення продукції ІЛ-2 (на 26,5 % у жінок 1-ї групи і на 16,9 % у жінок 2-ї групи) й значне зниження синтезу цитокінів із супресивними властивостями — ІЛ-4 та ІЛ-10 у пацієнток із ПРПО, найбільші відхилення рівнів цих інтерлейкінів виявлено у жінок 1-ї групи (рис. 2).

б

Рис. 2. Продукція цитокінів мононуклеарами крові у вагітних із ПРПО (% відхилення від контролю). Групи вагітних: 1-ша (а) — пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду; 2-га (б) — вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом. * Р < 0,05 відносно групи здорових вагітних

Зростання активності СD4+ Т-лімфоцитів 1-го типу може призвести до зміни спрямованості імунної відповіді з гуморальної на клітинну та провокувати зрив вагітності й ПП.

Вивчення вмісту аКЛ-антитіл у сироватці крові вагітних із ПРПО дало змогу виявити підвищення рівня аКЛ—антитіл класу IgG в 97,3 % випадків та аКЛ-IgM-антитіл у 86,7 % порівняно з групою здорових вагітних, але їхній рівень залишався в межах нормальних величин (для IgG < 10 U/ml та для IgM < 7 U/ml).

Після проведення комплексу лікувальних заходів, спрямованих на пролонгування вагітності на фоні безводного терміну, у жінок 2-ї групи було виявлено тенденцію до зменшення порівняно з початковими даними кількості Т-лімфоцитів (CD3+), CD8+-клітин, нормалізацію кількості CD4+-Т-хелперів і зниження індексу CD4+/CD8+. Значне зменшення кількості СD25+-клітин свідчило на користь зменшення активації Т-лімфоцитів (СD4+ та СD8+). Показники НСТ-тестів Мц знизились (Р < 0,05), а Нф майже не змінювались на фоні збереження ФР фагоцитів. При аналізі показників, що характеризують фагоцитарну активність Мц і Нф, не виявлено значних змін порівняно з вихідними даними. При вивченні динаміки показників гуморальної ланки імунітету було встановлено зниження рівня ЦІК у бік норми, незначне зменшення вмісту IgG та IgМ. Рівень СРП у цілому по групі не змінювався, але при аналізі показників з початково високим і нормальним рівнями було встановлено деякі відмінності: значно підвищений рівень знижувався з 7,5 ± 1,2 до 3,9 ± 0,4 мг/л (Р < 0,05), а нормальний рівень СРП (у середньому 1,5 ± 0,3 мг/л) майже не змінювався або іноді зростав в межах норми. Занадто високий рівень сироваткового ІФН знизився в 1,55 раза, рівень ФНП — на 32,5 % від початкового рівня і наблизився до норми (Р < 0,05). Проведення комплексу заходів сприяло зменшенню активації Тh1-клітин, про що засвідчує нормалізація балансу основних цитокінів: спостерігали тенденцію до зниження спонтанної продукції ІЛ-2, зростання продукції ІЛ-10 й підвищення майже до контрольних величин продукції ІЛ-4. Встановлено тенденцію до зниження рівня IgG-аКЛ-антитіл і IgМ-аКЛ-антитіл у сироватці крові порівняно з їхнім початковим рівнем (Р < 0,05), що є свідченням зменшення запального стану в організмах вагітних (рис. 3).