Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності (стр. 4 из 7)

Рис. 3. Рівень аКЛ у сироватці вагітних 2-ї групи в динаміці лікування: а — до початку лікування; б — через 72 год і більше після лікування; К — контрольна група (здорові вагітні); GPL — імуноглобулін G кардіоліпінів; MPL — імуноглобулін M кардіоліпінів; * Р < 0,05 відносно групи здорових вагітних

Таким чином, під впливом застосованих заходів, спрямованих на пролонгування вагітності, спостерігали зменшення клітинноопосередкованих імунних реакцій, які забезпечуються Т-лімфоцитами, макрофагами/моноцитами й природними кілерами. Слід зазначити, що у жінок із тривалим безводним періодом на фоні проведеної антибактеріальної терапії результати імунологічних досліджень засвідчують зменшення системного запалення, оскільки спостерігали зниження рівня СРП у вагітних із найвищим його значенням.

При електронно-мікроскопічному дослідженні плацент встановлено, що в усі досліджені терміни безводного періоду (від 5—6 до 216 год) термінальні ворсинки 33—34-х тижневих плацент мали типову для цього терміну вагітності будову. Вони покриті одношаровими багатоядерними клітинами — синцитіотрофобластами, які в різних ділянках мають ультраструктурні особливості, що відображує різний функціональний стан і ступінь зрілості цих клітин. Доволі часто синцитіотрофобласти контактують з цитотрофобластами. Останні демонструють ультраструктурні ознаки функціональної активності без ознак дегенерації, що, швидше за все, пов’язано саме з незрілістю послідів, які досліджували. Для цитотрофобласта характерна наявність великої кількості надто тонких фібрил, які завдяки конформаційним перебудовам перетворюються у компоненти фібриноїда, який може частково накопичуватися як у цитоплазмі цих клітин, так і за їх межами. Досить щільно до синцитіотрофобласта, а у деяких місцях і до цитотрофобласта прилягають судини гемомікроциркуляторного русла, які формують гематоплацентарний бар’єр. У місцях контакту цитоплазми синцитіотрофобласта і ендотеліоцитів істотно стоншуються. У синцитіотрофобласта залишається невелика смужка з мікроворсинками.

Прогресування ультраструктурних змін у всіх цих структурах відбувалося поступово в динаміці пролонгування безводного періоду і носило зазвичай зворотний характер. Через 45 год безводного періоду у лакулярних порожнинах крім формених елементів подекуди спостерігали клітинний детрит частково десквамованого синцитіотрофобласта. Відзначено також незначний відсоток дистрофічно змінених цитотрофобластів. У таких клітинах характерними були цитоліз, локальний набряк мітохондрій, розширення канальців ендоплазматичної сітки і фігури мієлінової дегенерації. Незначна кількість судин гемомікроциркуляторного русла мала ушкодження, які засвідчують наявність у цей термін спостережень гіпоксичних та ішемічних змін, що розвинулись на фоні компенсаторно-адаптивних процесів. До останніх можна віднести стоншення ендотелію з метою ефективнішого переносу речовин. Водночас у просвітах деяких мікросудин спостерігали сладж-феномен, тобто скупчення еритроцитів і тромбоцитів аж до утворення тромбу. через 9 діб безводного періоду цитоплазма синцитіотрофобластів була електроннощільною, тоді як цитотрофобласти мали просвітлену цитоплазму. Останнє, швидше за все, є ультраструктурним проявом набряку, який був властивий і ендотеліальним клітинам гемомікросудин. Разом з тим ознак виразних деструктивних процесів у термінальних ворсинках не спостерігали, хоча подекуди у лакунах відмічено клітинний детрит. Відсутність імунокомпетентних клітин у термінальних ворсинках у всі терміни спостережень є свідченням того, що у плаценті при подовженому безводному періоді не відбуваються поширення інфекції і розвиток запальних та аутоімунних процесів.

В амніотичних оболонках, як і у плаценті, за тривалого безводного періоду від 5 до 216 год зберігався загальний план ультраструктурної організації: епітеліальний шар, розташований на базальній мембрані, та сполучнотканинний шар. Водночас в амніоні порушення розвивалися більшою мірою, ніж у плаценті, та набували деструктивно-дистрофічного характеру. Це насамперед стосувалося епітеліальних клітин, в яких уже через 5 год була істотно зменшена кількість мітохондрій, канальців комплекса Гольджі, ліпідних включень, що засвідчує зниження синтезу гамаглобулінів та інших білків, а також гідрофобність поверхонь позаплацентарних оболонок. В амніоні з 5 до 216 год безводного періоду зростали також ознаки запального процесу. Через 216 год після ПРПО частина епітеліальних клітин набувала макрофагальних властивостей. Внаслідок того, що макрофаги, або клітини Гофбауера, лише зрідка виявляли у стромі амніону і вони не були спроможні повністю забезпечувати фагоцитоз, епітеліоцити брали на себе їхню функцію. У сполучнотканинному шарі в усі досліджені терміни була збільшена кількість імунокомпетентних клітин (лімфоцитів, лейкоцитів, тучних клітин), хоча їхня кількість та поширеність вказують на те, що ці процеси не мають генералізований характер.

На основі зіставлення клінічних, імунологічних, бактеріологічних, гістологічних й апаратних методів дослідження залежно від терміну вагітності, тривалості безводного періоду, супутньої патології, акушерської ситуації ми пропонуємо індивідуальну тактику ведення вагітності й пологів, ускладненої ПРПО.

Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бути обрана у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального ризику: при задовільному стані плода, за відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла ³ 38 °С, запах навколоплідних вод, серцебиття плода ³ 170 уд/хв, колонізація бактеріями амніотичної рідини на рівні ³ 100 КУО/мл). Наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту. А також за відсутності ускладнень після відходження навколоплодових вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти тощо). Активна тактика пропонується при розвитку клініки хоріоамніоніту та при виникненні показань до проведення кесарського розтину. Питання останнє при ПРПО і недоношеній вагітності вирішується індивідуально.

Отримані нами результати дослідження показали, що удосконалена очікувальна тактика при недоношеній вагітності, ускладеній ПРПО, має позитивні якості, а саме:

1. За нашими даними, “дозрівання” ШМ спостерігали у 83,3 % вагітних, що зменшує травматизм у пологах як у матері, так і у дитини (з 30 до 5 %) в 6 разів і зменшує кількість застосування утеротонічних засобів.

2. Відмічено зменшення частоти розвитку РДС плода прямо пропорційно тривалості безводного періоду (33,3; 13 і 9,5 % відповідно).

3. Не виявлено негативного впливу збільшення тривалості безводного періоду і пролонгації вагітності на захворюваність й смертність новонароджених. У цій категорії новонароджених основними негативними рисами були малий гестаційний вік, тяжка асфіксія при народженні, проведення реанімації в повному обсязі, поліорганна недостатність, потреба у застосуванні свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси.

При очікувальній тактиці можлива реалізація інфекції як у матері, так і у дитини. Результатом проведеного ретроспективного аналізу пологів ми виявили таке.

Ризик реалізації інфекції у матері на фоні ПП при ПРПО починався (при проведенні антибактеріальної терапії) у 10,6 % вагітних після 24 год безводного періоду. На фоні тривалого безводного проміжку часу реалізація інфекції у матері не мала достовірного зростання — від 12,26 до 16,03 % (Р₁–Р₂ > 0,05).

Клінічне проспективне спостереження з аналізом факторів перинатального ризику було проведено у 123 недоношених новонароджених від матерів із ПРПО. I групу склали недоношені новонароджені від матерів із ПРПО та хоріонамніонітом. До II групи увійшли недоношені новонароджені від матерів із ПРПО, які не мали ознак хоріонамніоніту. Ця група була розділена на дві підгрупи відповідно до стану новонароджених. У IIа підгрупу увійшли умовно здорові недоношені діти, які були виписані з пологового будинку додому. До IIб підгрупи було включено тих, яких у подальшому перевели для лікування на другий етап виходжування недоношених новонароджених.

Клінічне обстеження передчасно народжених дітей зазначених груп показало таке. Оцінка за шкалою Апгар у новонароджених IIа підгрупи наприкінці 1-ї хвилини становила 6,6 ± 0,1 бала (5—7), в IIб підгрупі — 5,6 ± 0,1 бала (3—8), в I-й групі — (4,2 ± 0,2 бала (1—6). Наприкінці 5-ї хвилини оцінка була 7,6 ± 0,1 бала (7—8) в IIа, (6,7 ± 0,1 бала (5—8) — в IIб підгрупах і 5,7 ± 0,3 бала (3—7) в 1-й групі. Отже, встановлено достовірну різницю в оцінці за шкалою Апгар між новонародженими IIа підгрупи порівняно з IIб підгрупою та 1-ю групою. Немовлята IIб підгрупи частіше народжувались в помірній асфіксії, а 1-ї групи — у помірній і тяжкій асфіксії.