Значні відмінності спостерігали серед захворювань, які було діагностовано у передчасно народжених дітей обстежених груп. Так, РДС І типу, або хвороба гіалінових мембран, був діагностований у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей ІІа підгрупи, у 46 (54,8 ± 5,4 %) немовлят IIб підгрупи та 19 (90,5 ± 6,4 %) 1-ї групи. Отже, частота РДС I типу достовірно зростала в IIб підгрупі та у 1й групі. З нашого погляду, це пояснюється не лише різницею в гестаційному віці цих немовлят, а й різницею у наявності та тяжкості асфіксії при народженні.
Тяжку асфіксію при народженні не спостерігали у дітей IIа підгрупи, вона була у 8 (9,6 ± 3,2 %) немовлят IIб підгрупи та у 14 (66,7 ± 10,3 %) дітей 1-ї групи. Таким чином, відмічено достовірну відсутність тяжкої асфіксії в IIа підгрупі, а також достовірне зростання її частоти в IIб підгрупі, особливо в 1-й групі обстежених дітей.
Ризик реалізації внутрішньоутробної інфекції з однаковою частотою був діагностований у новонароджених обстежених груп: у 12 (66,6 ± 11,1 %) IIа підгрупи, у 75 (89,3 ± 3,4 %) IIб підгрупи та у 18 (85,7 ± 7,6 %) 1-ї групи.
У IIа підгрупі дихальні розлади були відсутні у 15 (83,3 ± 8,8 %) немовлят, дихальна недостатність II ступеня відмічена у 1 (5,6 ± 5,4 %) дитини, III ступеня — у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей. У IIб обстеженій підгрупі дихальні розлади були відсутніми у 49 (59,0 ± 5,4 %), дихальну недостатність II ступеня спостерігали у 3 (3,6 ± 2,0 %) дітей, III ступеня — у 33 (39,8 ± 5,3 %). У 1-й обстеженій групі дихальні розлади у вигляді дихальної недостатності III ступеня розвинулись у 21 (100,0 ± 0 %) дитини.
Проведений аналіз засвідчив значні відмінності в обсязі й характері проведеного лікування у передчасно народжених дітей обстежених груп. Новонароджені ІІа підгрупи в переважній більшості не отримували дихальної підтримки або вона була короткотривалою, 16,7 ± 8,8 % з них короткий період отримували інфузійну терапію з метою парентерального харчування, а також антибактеріальну терапію, переважно одним препаратом. Більшість новонароджених IIб підгрупи (58,3 ± 5,4 %) не потребувала дихальної підтримки, але 34,5 ± 5,2 % з них були переведені в дитячу лікарню, ще перебуваючи на штучній вентиляції легень. Половина дітей цієї підгрупи була на парентеральному харчуванні довше 2 діб, майже усі отримували антибактеріальну терапію, переважно комбінацією двох препаратів. Частина дітей цієї групи потребувала застосування седативних, протисудомних препаратів, трансфузії свіжозамороженої плазми, сурфактантної і гормональної терапії. Найінтенсивнішу терапію проводили новонародженим 1-ї групи, усі вони потребували проведення штучної вентиляції легень, парентерального харчування, масивної антибактеріальної терапії, седативної, протисудомної терпії, переливання свіжозамороженої плазми, корекції анемії еритроцитарною масою, проведення замісної терапії сурфактантом і глюкокортикоїдами.
Таким чином, отримані нами результати засвідчують, що очікувальна тактика ведення вагітності, ускладненої ПРПО, має позитивні якості, а саме: сприяє зростанню гестаційного терміну вагітності, дозріванню ШМ, що зменшує травматизм у пологах як у матері, так і у плода, а також частоту розвтику РДС плода прямо пропорційно тривалості безводного періоду. Не виявлено негативного впливу його збільшення на частоту гнійно-септичних ускладнень у матері і плода.
ВИСНОВКИ
Проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти перинатальної смертності та захворюваності новонароджених, частоти гнійно-запальних захворювань у породіль за рахунок розроблення раціональної системи ведення і розродження жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.
1. За даними аналізу медичної документації пологового будинку № 7 м. Києва, частота ПРПО у терміні 28—37 тижнів вагітності у структурі ПП становить 43,5 % і залежить від хронологічних (добовий пік спостерігається в межах від 2.00 до 6.00), сезонних (припадає на весняний період), соціальних (вагітні вікових груп старше 36 років, що знаходяться поза шлюбом), так і медичних факторів ризику: повторновагітні, впершенароджуючі, котрі мали попередні медичні або мимовільні аборти, з пізньою першою явкою до жіночої консультації, серед гінекологічних захворювань, у яких превалюють запалення піхви і захворювання ШМ, мають місце хронічні та гострі інфекції).
2. При ПП на фоні ПРПО встановлено проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, при якому умовно-патогенна мікрофлора досягає помірної кількості (107 КУО/ мл). При розвитку хоріоамніоніту має місце клініка неспецифічного вагініту, який характеризується відсутністю росту лактобацил або їхня кількість є мінімальною (104 КУО/мл); ростом умовно-патогенної мікрофлори у високому титрі (107 КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що при розвитку хоріоамніоніту провідна роль належить знаходженню в навколоплодових водах умовно-патогенних мікроорганізмів у кількості ³ 102 КУО/мл. Встановлено, що мікроби асоціюються, що сприяє підвищенню частоти ризику реалізації інфекції як у матері, так і у дитини.
3. Стан системного імунітету у жінок із ПРПО характеризується порушенням клітинної (підвищення кількості) (CD 3+, CD 8+, CD 25+, CD 4+ і ЦІК ланки імунітету), що є свідченням розвитку аутоімунних процесів. Спостерігається тенденція до підвищення продукції ІЛ-2 і до значного зниження синтезу цитокінів із супресивними властивостями ІЛ-4 та ІЛ-10, що відповідає дисбалансу цитокінів, який поряд із підвищенням рівня ІФН і ФНП засвідчує зростання запального процесу. Найвиражніші зміни виявлено у жінок, в яких пологи відбулися до 24 год безводного періоду.
4. При ПРПО у вагітних виявлено підвищення рівня аКЛ антитіл класів IgG та IgM, що свідчить на користь напруженості імунітету і наявності імунозапальних реакцій. Проведення комплексу лікувальних заходів зменшує запальний процес, на що вказує зниження рівня аКЛ антитіл, найістотніше IgM-аКЛ-антитіл, що сприяє пролонгуванню вагітності з ПРПО на фоні тривалого безводного періоду.
5. Під впливом застосованих заходів, які спрямовані на пролонгування вагітності, спостерігається зменшення клітинноопосередкованих імунних реакцій: зниження кисеньзалежного метаболізму фагоцитуючих клітин, експресії поверхневих антигенів лімфоцитів (CD 3+, CD 8+, CD 25+, CD 4+), поряд з цим знижуються рівні Th1-цитокінів і зменшується продукція ІЛ-4, сироваткового ІФН і ФНП.
У жінок із тривалим безводним періодом на фоні проведеної терапії відмічено зниження рівня СПР у вагітних із найвищими його значеннями, що вказує на зменшення системного запалення.
6. При недоношеній вагітності, ускладненої ПРПО, на фоні тривалого безводного періоду від 5 до 216 год у плаценті й амніотичній оболонці зберігається загальний план ультраструктурної організації. Разом з тим в амніоні ультраструктурні порушення розвиваються більшою мірою, ніж у плаценті, та набувають деструктивно-дистрофічного характеру. Це насамперед стосується епітеліальних клітин. Зростають ознаки запального процесу в амніоні, які мають локальний характер. Про що засвідчує наявність імунокомпетентних клітин.
7. Розроблено тактику ведення вагітних і пологів з недоношеною вагітністю у термін 28—37 тижні, ускладненої ПРПО, яка дала можливість пролонгувати вагітність у 65 % жінок, знизила показники розвитку РДС плода у 3,6 раза, зменшила травматизм матері у 6 раз і плода у 7 раз, при мінімальній кількості інфекційних ускладнень у плода (з 2,43 до 4,8 %; Р > 0,05) і у матері (з 12,26 до 16,03 %; P > 0,05).
8. На основі розгляду чинників захворюваності та смертності передчасно народжених дітей на фоні тривалого безводного періоду встановлено, що основними негативними прогностичними факторами для новонароджених були малий гестаційний вік, тяжка асфіксія під час народження, проведення реанімації новонародженого в повному обсязі, поліорганна недостатність, потреба у застосуванні свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси. Дослідження не виявило негативного впливу збільшення тривалості безводного періоду і пролонгації вагітності на частоту захворюваності і смертності новонароджених.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У комплекс обстеження вагітних із ПРПО, які поступають у стаціонар, необхідно проводити обстеження (дообстеження) для підтвердження діагнозу, що включає: бактеріологію піхових виділень, імунологічні обстеження, доплерометрію кровотоку в артерії пуповини плода, середній мозковій артерії.
2. Для своєчасної діагностики та розроблення індивідуальної тактики у жінок із ПРПО доцільно проводити поглиблене імунологічне обстеження (ФНП, ІФН, ІЛ-2, ІЛ-10 та ін.).
3. Показанням до термінового розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності з ПРПО можуть слугувати виявлення кардіотокографічних ознак тяжкої гіпоксії плода (виражене зниження варіабельності серцевого ритму, спонтанні децелерації на фоні монотонного ритму, пізні децелерації при безстресовому тесті) й критичний стан плодово-плацентарного кровотоку (III ступінь порушень геодинаміки: нульовий діастолічний плацентарно-плодовий кровотік в артерії пуповини та аорті плода), не зважаючи на тривалість безводного періоду.
4. Токолітична терапія при недоношеній вагітності на фоні ПРПО проводиться протягом 48 год у терміні до 34 тижнів вагітності, що дає змогу здійснити профілактику СДР плода.
5. Мікроскопічна діагностика факультативно-анаеробної мікрофлори в піхві у жінок із ПРПО на фоні недоношеної вагітності малоефективна. Тому для повноцінної характеристики факультативно-анаеробної частини мікробіоценозу піхви, а також мікроаерофлори, насамперед для виділення лактобацил, необхідно робити посів на склад вмісту піхви 1 раз у 7—10 діб.