МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ
У ЖІНОК ІЗ ПЕРЕДЧАСНИМ РОЗРИВОМ ПЛОДОВИХ
ОБОЛОНОК ПРИ НЕДОНОШЕНІЙ ВАГІТНОСТІ
14.01.01 — акушерство та гінекологія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор Лакатош Володимир Павлович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, завідувачка акушерського відділення екстрагенітальної патології та постнатальної реабілітації
доктор медичних наук, професор Бенюк Василь Олексійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 3 з курсом дитячої гінекології
Захист дисертації відбудеться 19.06.2008 р. о_13-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.
Автореферат розісланий 18.05. 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Нині частота передчасних пологів (ПП) у різних регіонах України становить від 3 до 12 % (Писарева С.П., 2005; Сорокін О.В., 2006; Макаро-ва О.В., 2007), що збігається із частотою ПП у всьому світі (Steer P., 1999; Gillian D., 2000). Однією з фундаментальних причин виникнення ПП є передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО). У сучасному акушерстві прослідковується тенденція до збільшення частоти ПРПО у структурі ПП. Так, за даними літератури, цей показник у 2000—2002 рр. становив від 34,9 до 56 % (Добровольська Л.М., 2000; Дринь Т.М., 2002; Макарова О.В., 2007). Дискусійним серед вчених є питання ведення недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО. У літературі виділяють два основні тактичні напрями ведення жінок із цією патологією вагітності. До одного з них належать прихильники очікувальної тактики ведення таких вагітних. На противагу цьому прихильники іншого напряму — активного — вважають, що вагітним після ПРПО необхідно негайно проводити індукцію пологів (Дринь Т.М., 2003) і вказують на високу частоту розвитку при очікувальній тактиці клінічно прихованого хоріоамніоніту і/ або внутрішньоутробної інфекції плода (Соколова Н.И., 1989; Дринь Т.М., 2003). Ведення вагітності, ускладненої ПРПО, на фоні ПП ставить перед лікарем цілу низку складних питань: на скільки необхідно пролонгувати вагітність, щоб уникнути таких ускладнень, як респіраторний дистрес синдром (РДС), внутрішньочерепні крововилиття, інфекції у матері й дитини, травмування пологових шляхів у матері; які призначати антибактеріальні препарати і за якими схемами; на яких термінах вагітності необхідно проводити антенатальну профілактику РДС і багато інших питань. Отже, створюється враження безвиходу такої ситуації. Тому виникає практична потреба в розробленні і впровадженні у практику раціональної системи ведення вагітності та пологів при недоношеній вагітності, ускладненою ПРПО.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно із планом роботи кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (номер держреєстрації 0198V003086), шифр державної програми І.Н. 20.00.00.16.98.
Мета дослідження — зниження частоти перинатальної смертності й захворюваності новонароджених, частоти гнійно—септичних захворювань у породіль в післяпологовому періоді розробленням раціональної системи ведення і родорозродження вагітних із ПРПО при недоношеній вагітності на основі вивчення функції фетаплацентарного комплексу мікробіоценозу статевих шляхів та імунного гомеостазу.
Завдання дослідження
1. Встановити частоту і структуру основних причин ПРПО при недоношеній вагітності за даними медичної документації Правобережного центру передчасних пологів м. Києва (КМПБ № 7).
2. Дослідити якісний і кількісний склад мікрофлори пологових шляхів, навколоплодових вод залежно від тривалості безводного періоду при вагітності 28—37 тижнів.
3. Комплексно і в динаміці дослідити показники клітинного та гуморального імунітету у вагітних із ПРПО з урахуванням тривалості безводного періоду.
4. Вивчити рівні антикардіоліпінів класів IgM i IgG, як маркерів антифосфоліпідного синдрому у вагітних із ПРПО при недоношеній вагітності.
5. Провести ультраструктурні дослідження провізорних органів (плаценти, плодових оболонок) у жінок при ПРПО на фоні ПП.
6. Розробити і обґрунтувати метод ведення вагітності й пологів у терміні 28—37 тижнів при ускладненні її ПРПО.
7. Проаналізувати стан дітей, народжених від матерів з недоношеною вагітністю, ускладненою ПРПО.
Об’єкт дослідження. Перебіг вагітності у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.
Предмет дослідження. Мікробіоценоз цервікального каналу та амніотичних вод, імунний статус, морфологічні зміни тканин плаценти, амніотичних оболонок, стан плода і новонароджених немовлят у жінок із недоношеною вагітністю й ПРПО.
Методи дослідження. Клінічні, епідеміологічні, імунологічні, морфологічні, апаратні, імуногістологічні, математично-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено особливості перебігу вагітності та пологів у жінок із ПРПО з урахуванням основних етіологічних чинників та їхніх патогенетичних зв’язків із розвитком акушерських ускладнень. Проведено комплексне вивчення стану фетоплацентарного комплексу вагітних із ПРПО на підставі ультразвукових доплерометричних, кардіотокографічних, імунологічних, морфологічних методів дослідження.
Доведено, що доплерометрія матково-плацентарного, плацентарно-плодового і плодового кровообігів в антенатальній діагностиці має суттєві переваги в оцінці внутрішньоутробного стану плода при недоношеній вагітності з ПРПО порівняно з кардіотокографією і визначенням біофізичного профілю плода. Встановлено частоту і спектр мікробної флори виділень із цервікального каналу та навколоплодових вод у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.
Вперше в імунопатогенезі ПРПО при недоношеній вагітності встановлено дисфункцію клітинної, гуморальної та цитокінової ланок системи імунітету. Спостерігалися тенденція до підвищення продукції інтерлейкіну-2 (ІЛ) і значне зниження цитокінів із супресивними властивостями: ІЛ-4 та ІЛ-10, що свідчить на користь активації Т-хелперів 1-го типу і пригнічення гуморальної відповіді, зумовленої активацією Т-хелперів 2-го типу.
Вперше представлено варіанти ультраструктурного ушкодження плаценти та амніотичних оболонок залежно від тривалості безводного періоду. Встановлено, що в амніоні ультраструктурні порушення розвиваються більшою мірою, ніж у плаценті, та набувають деструктивно дистрофічний локалізований характер.
Удосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень, які визначають можливість пролонгування недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО.
Практичне значення отриманих результатів. При обстеженні групи жінок із ПРПО доведено, що мікроскопічна діагностика не задовольняє потреби практичної охорони здоров’я, а потребує обов'язкового бактеріологічного дослідження, яке повинно проводитись з визначенням колонієутворюючих одиниць (КУО/мл) умовно-патогенної мікрофлори. При мікробіологічному дослідженні навколоплідних вод доведено, що інфікування матері та дитини можливе при титрі концентації мікроорганізмів ≥102 КУО/мл. Визначено, які мікроорганізми умовно-патогенної мікрофлори і у яких титрах можуть бути факторами ризику захворювань матері й дитини, що може застосовуватись як фактори підвищеного ризику з розвитку хоріоамніоніту та інфекційних ускладнень у дитини.
Запропоновано діагностичні критерії, що визначають можливість подальшого пролонгування недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, на фоні тривалого безводного періоду.
На основі порівняння клінічних, імунологічних, бактеріологічних, гістологічних та антенатальних апаратних методів дослідження розроблено та обґрунтовано новий алгоритм заходів при веденні недоношеной вагітності, ускладненої передчасним злиттям навколоплідних вод.
Особистий внесок здобувача. Усі положення, винесені на захист, розроблені здобувачем особисто. У процесі роботи особисто здобувачем обрано тему, визначено мету, сформульовано завдання та напрями проведення досліджень. Здобувачем особисто проведено клініко-статистичний аналіз, забір матеріалу для бактеріологічних, імунологічних, електронно-мікроскопічних досліджень, аналіз основних показників стану плода, розродження у клініці таких вагітних. Здобувачем узагальнено та систематизовано отримані результати і проведено їх математичну обробку, сформульовано висновки, науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.
Співавторство інших дослідників у наукових роботах, надрукованих за матеріалами дисертації, полягало у консультативній допомозі та участі у лікувально-діагностичному процесі. Разом з науковим керівником сформульовано основні положення, висновки та рекомендації для впровадження у практику.