Таблиця 5
Залежність результатів радикальних операцій від стадійності
| Стадія | Виживаність | р | |
| АЕ | I | 100,0% | p>0,05 |
| II | 87,5 ± 6,6% | p>0,05 | |
| III | 78,9 ± 9,4% | p<0,05 | |
| IV | 25,0 ± 5,4% | p<0,05 | |
| АЕ+Д | I | 100,0% | p>0,05 |
| II | 100,0% | p>0,05 | |
| III | 95,2 ± 3,3% | p<0,05 | |
| IV | 65,4 ± 6,6% | p<0,05 | |
Примітка. р – достовірність різниці між АЕ та АЕ+Д для кожної стадії.
Таким чином, отримані результати свідчать про те, що чим вища стадія пухлинного процесу, тим менший показник п’ятирічної виживаності хворих. До таких висновків прийшли також А.П. Калинин і співавт. [2003] ; I. H. Harrisonetal. [1999] ; M. R. S. Kehtgar, M. Baum [2001]. При порівнянні видів оперативного лікування хворих на ЗПН (АЕ та АЕ+Д) видно, що тільки на I та II стадії достовірної різниці (p>0,05) у показниках п’ятирічної виживаності немає, та як АЕ, так і АЕ+Д призводять у більшості випадків до тривалої ремісії хвороби. В решті випадках (III та IV стадії) при АЕ+Д п’ятирічна виживаність достовірно збільшується (p<0,05) у порівнянні із АЕ. Враховуючи однакову травматичність АЕ та АЕ+Д і те, що в ряді випадків справжню стадію пухлинного процесу можливо встановити лише після оперативного втручання, АЕ+Д необхідно рекомендувати для всіх стадій ЗПН. Це робить АЕ+Д операцією вибору у випадках діагностики ЗПН. АЕ виправдана тільки в тих випадках, коли до - та інтраопераційно не можливо підтвердити злоякісну природу новоутворення. Після АЕ очікувати задовільних результатів лікування та тривалої виживаності можливо тільки у хворих на ЗПН при I та II стадіях хвороби.
Основним методом лікування АКР залишається хірургічний, без якого не можливо досягнути онкологічної радикальності, однак, значну роль за думкою багатьох авторів в комплексному лікуванні відіграє фармакотерапія АКР [С.Й. Рибаков і співав., 1990; T. S. Khanetal., 2003; A. A. Kasperlik-Zaluska, 2000; P. Icardetal., 2001]. Основною метою хлодитантерапії АКР є гальмування росту пухлини, її медикаментозна руйнація та зниження гормональної гіперпродукції [И.В. Комиссаренко и соавт., 1985, 1990, 2005; В.В. Корпачев и соавт., 1995; D. E. Schteingart, 2000]. Застосування хлодитантерапії при АКР визначається конкретними обставинами: а) з метою передопераційної підготовки; б) для профілактики рецидивів та метастазів в післяопераційному періоді; в) для паліативного лікування неоперабельних хворих [С.И. Рыбаков и соавт., 1985, 1989; L. Barzon, 1999; H. Ahlmanetal., 2001]. З 213 хворих на АКР хлодитантерапію в різних схемах застосовували у 95 (44,6 ± 3,4%) хворих із III-IV стадією пухлинного процесу. Для вивчення ефективності хлодитантерапії були сформовані три контрольні групи оперованих хворих на АКР із III-IV стадією пухлинного процесу, яким не призначали хлодитан. В першій контрольній групі була проведена АЕ, у другій – АЕ+Д. Показник п’ятирічної виживаності в першій контрольній групі склав 31,9 ± 6,8%, у другій - 71,4 ± 6,5%. Третя контрольна група складалася з хворих першої та другої контрольних груп та показник п’ятирічної виживаності склав 52,1 ± 5,1%.
У післяопераційному періоді після радикальних втручань (АЕ та АЕ+Д) препарат призначався за двома схемами. При курсовій схемі хлодитан призначався в об’ємі 150-250,0 г на курс до 2-8 г/добу. Курс лікування препаратом повторювали через 6-8 місяців. Дані хворі склали першу групу, яка нараховувала 36 пацієнтів. Показник п’ятирічної виживаності був 50,0 ± 8,3% (p>0,05 у порівнянні з третьою контрольною групою). З 36 хворих другої групи 21 була виконана АЕ та 15 – АЕ+Д. У 21 пацієнтів, котрим була виконана АЕ показник п’ятирічної виживаності склав 42,9 ± 10,8% (p>0,05 у порівнянні з першою контрольною групою), та у 15 хворих, яким була виконана АЕ+Д – 60,0 ± 12,6% (p>0,05 у порівнянні з АЕ+курсова хлодитантерапія та другою контрольною групою). Таким чином, схема застосування хлодитана у вигляді курсів не впливає на ефективність комбінованого лікування АКР та не підвищує показник п’ятирічної виживаності. Отже, курсовий прийом хлодитану не повинен застосовуватися як компонент комбінованого лікування АКР.
Друга група, складалася з 23 хворих, яким у післяопераційному періоді після радикальних втручань (АЕ та АЕ+Д) препарат призначався не курсами, а у максимально-толерантних дозах для постійного прийому. Показник п’ятирічної виживаності склав 73,9 ± 9,2% (p<0,05 у порівнянні з першою та третьою контрольними групами). З 23 хворих другої групи 9 була виконана АЕ та 14 – АЕ+Д. Показник п’ятирічної виживаності після АЕ склав 44,4 ± 16,6% (p>0,05 у порівнянні з АЕ+курсова хлодитантерапія та з першою контрольною групою), а після АЕ+Д - 92,9 ± 6,4% (p<0,05 у порівнянні з АЕ+постійна хлодитантерапія, з АЕ+Д+курсова хлодитантерапія та з другою контрольною групою). Хлодитантерапія (незалежно від схеми застосування) не підвищує п’ятирічну виживаність у хворих після АЕ, а після виконання АЕ+Д тільки постійна схема хлодитантерапії достовірно покращує п’ятирічну виживаність хворих. Таким чином, постійна схема хлодитантерапії в максимально-толерантних дозах є ефективним методом комбінованого лікування хворих на АКР при III-IV стадіях пухлинного процесу і повинна застосовуватись після проведення АЕ+Д.
У дисертації подано теоретичне обґрунтування й нове наукове рішення актуальної проблеми сучасної ендокринології – поліпшення результатів лікування злоякісних пухлин надниркових залоз (покращення п’ятирічної виживаності хворих, зменшення кількості рецидивів, реґіонарного та віддаленого метастазування) шляхом оптимізації діагностично-лікувальних процедур та створення прикладного алгоритму ведення даної категорії хворих.
Злоякісні пухлини надниркових залоз – агресивні швидкопрогресуючі новоутворення, які вже при первинній діагностиці за нашими даними у 40,4% випадків мають регіонарні та у 28,3% – віддалені метастази. На противагу від доброякісних пухлин надниркових залоз, при гормонально-активному адренокортикальному раку спостерігається бімодальний розподіл хворих за віком з двома "піками" у 1-10 та у 31-40 років. Гормонально-активними злоякісними пухлинами надниркових залоз хворіють переважно жінки, гормонально-неактивними – чоловіки.
Злоякісні пухлини надниркових залоз, у порівнянні з доброякісними новоутвореннями, характеризуються більш маніфестною клінікою, меншою тривалістю захворювання, більш значною гормональною гіперпродукцією, виразним впливом на гомеостаз організму, що в ряді випадків при вищезазначених розрахованих показниках може бути критеріями злоякісності процесу.
Методи топічної діагностики (ультразвукове дослідження, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, макроскопічний огляд) є достовірними методами візуалізації пухлини надниркової залози. При ультразвуковому дослідженні достовірними критеріями злоякісного процесу є розмір пухлини більше 10,1 см, неправильна форма, нечіткі межі, наявність інвазії, лімфаденопатії, реґіонарних чи віддалених метастазів. Чутливість методу ультразвукового дослідження складає 45,3%, специфічність – 64,6% та точність – 51,4%. При комп’ютерній томографії достовірними критеріями злоякісного процесу є розмір пухлини більше 10,1 см, неправильна форма, нечіткі межі, нерівні контури, щільність більше +51HU, наявність інвазії, лімфаденопатії, реґіонарних та/чи віддалених метастазів. Чутливість методу комп’ютерної томографії складає 76,0%, специфічність – 72,0% та точність – 58,0%.
Удосконалений та впроваджений нами спосіб тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії пухлини надниркової залози – відносно безпечний, інформативний та досить достовірний метод цитологічної доопераційної верифікації злоякісного процесу в наднирковій залозі, котрий має точність 93,8%, чутливість – 90,0% та специфічність – 100,0%. Тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію пухлини надниркових залоз необхідно проводити тим хворим (до 24%), у котрих методами клінічної, лабораторної та, насамперед, топічної діагностики не можливо провести диференційну діагностику між доброякісними та злоякісними пухлинами надниркових залоз.
Розроблене і запатентоване нами інтраопераційне експрес-цитологічне дослідження є неінвазивним, швидким та інформативним методом діагностики первинного адренокортикального раку, мезенхімальних пухлин і метастазів у надниркову залозу з пухлини позанаднирникової локалізації, точність якого складає 72,4%, чутливість – 75,0% та специфічність – 90,5%. Даний метод повинен проводитись в обов’язковому порядку всім хворим, якщо достовірно не встановлена злоякісна природа пухлини до операції.
Алгоритм проведення диференційної діагностики між злоякісними та доброякісними пухлинами надниркових залоз полягає в наступному: якщо на основі облігатних методів клініко-лабораторних досліджень, ультразвукового дослідження, комп’ютерній та магнітно-резонансній томографії при гормонально-неактивних пухлинах менше 4 см не можливо визначити природу ураження, необхідне проведення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, а в решті випадків (пухлини більше 4 см та/чи гормонально-активні) – інтраопераційного експрес-цитологічного дослідження. Гормонально-неактивні пухлини діаметром менше 4 см (доброякісні за даними комп’ютерної томографії та тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії) підлягають динамічному спостереженню та оперуються при об’єктивному рості новоутворення.
Єдиним радикальним методом лікування злоякісних пухлин надниркових залоз є хірургічний, від об’єму та своєчасності якого залежить ефективність лікування та тривалість життя хворого. Оптимальним хірургічним втручанням є адреналектомія з пухлиною en bloc симультанно з розробленою та запатентованою нами систематичною дисекцією лімфовузлів паранефрального, парааортального (зліва) та паракавального (справа) колекторів, що за нашими даними дозволить досягти 84,7% п’ятирічної виживаності хворих. Втручання на інших лімфатичних колекторах, а також проведення видалення (резекцій) органів та тканин проводиться в залежності від доведеного поширення на них злоякісного процесу. Традиційна адреналектомія з пухлиною en bloc без лімфодисекції з аналогічною очікуваною високою ефективністю лікування може проводитися тільки на I-II стадіях пухлинного процесу (T1N0M0), коли до - чи інтраопераційно не можливо підтвердити злоякісну природу ураження.