Академія медичних наук України
Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка
КВАЧЕНЮК Андрій Миколайович
УДК: 616.45-006-07-089
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
14.01.14 - ендокринологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім.В.П. Комісаренка АМН України
НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ
доктор медичних наук, професор, чл. -кор. АМН України Комісаренко Ігор Васильович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу хірургії ендокринних залоз
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор, чл. -кор. НАН і АМН України Резніков Олександр Григорович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу ендокринології репродукції і адаптації
доктор медичних наук, професор Бойко Ніна Іванівна, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Хижняк Оксана Олегівна, Державна установа "Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данілевського" АМН України, завідуюча відділу клінічної ендокринології
Захист відбудеться 22.04. 2008 року о__13__год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114 м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114 м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).
Автореферат розісланий 18.03. 2008 г.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор біологічних наук Калинська Л.М.
Актуальність теми. Хірургічні захворювання надниркових залоз відносять до станів, що безпосередньо загрожують життю хворого. В значній мірі це стосується злоякісних пухлин надниркових залоз (ЗПН). Крім того, важкість стану хворого при ЗПН частіше пов’язана не стільки із загально-онкологічною симптоматикою, скільки з гормональною гіперпродукцією, яка в короткі терміни призводить до значного порушення гомеостазу і може бути самостійною причиною (окрім пухлинної прогресії) летального результату [F. Andres et al., 1997; A. Becherer et al., 2001]. Тому вкрай актуальною є проблема радикального лікування даної важкої патології як з метою усунення гіперпродукції гормонів, так і для позбавлення хворого від пухлинного процесу. Більше 50% випадків ЗПН супроводжуються гормональною гіперсекрецією (кортизол, альдостерон, андрогени, естрогени, катехоламіни, ванилілміндальна кислота) [W. Cheng et al., 1999]. Серед хірургічної патології надниркових залоз на долю ЗПН припадає 10-12% [І.В. Комісаренко і співавт., 2005; M. Berends et al., 2001]. Частота ЗПН складає 0,02% всіх злоякісних пухлин людини [B. Allolio et al., 2004], але вони є причиною 0,2% смертей внаслідок ракових захворювань [M. Iihara et al., 2004]. У 40% випадків виявляють віддалені метастази вже при первинній діагностиці пухлини. П’ятирічне виживання спостерігається лише у 35% оперованих пацієнтів [М.П. Павловський і співавт., 2004; Н.І. Бойко і співавт., 2006; T. Brand et al., 2001].
Протягом останніх 10 років у зв’язку з розвитком методів топічної діагностики (УЗД, КТ, МРТ) частіше стали діагностувати пухлини надниркових залоз [G. Hofle et al., 1998]. Приблизно у 1% осіб в загальній популяції знаходять так звані інсиденталоми (ІН) – випадково виявлені пухлини надниркових залоз від 1см і більше [B. Hamberger, 2001]. Частота ІН за даними автопсій коливається від 1,4% до 9%, а за даними КТ складає від 0,4% до 4,4% [Z. Ghorab et al., 2001; O. Gorraiz et al., 2004]. Гормонально-неактивна адренокортикальна аденома (АКА) зустрічається у 36-94% випадків від всіх ІН [L. Guerrero, 1995]. Частота адренокортикального раку (АКР) складає 0-25% ІН [A. Luson et al., 2002; B. Wood et al., 2002], а у середньому – до 4% ІН [J. Siren et al., 2000]. Метастази у надниркову залозу у хворих з ІН та онкологічним анамнезом карциноми позанаднирникової локалізації діагностують у 32-73% випадків [A. Crisci et al., 2001; Y. Fujii et al., 2003]. Досить часто буває важко провести диференційну діагностику між доброякісними і злоякісними ІН і визначити тактику подальшого лікування.
Розроблений ряд оперативних втручань з приводу ЗПН відрізняється своїм доступом та об’ємом [H. Bonjer et al., 2002; G. Conzo et al., 1998]. До цього часу залишається дискутабельним питання щодо видалення ЗПН ендоскопічними методами [S. Baba et al., 1997]. Більшість авторів [Y. Chapuis et al., 1998; X. Dreton et al., 2002] наводять дані про незадовільний прогноз у хворих зі ЗПН навіть після радикального лікування. В літературі відсутня інформація про детальне дослідження реґіонарного метастазування ЗПН, яке необхідне для проведення радикального хірургічного лікування. Крім того, немає аналізу причин виникнення рецидивів хвороби, результатів неефективних операцій та показів до проведення реоперацій. Тому актуальною проблемою є вивчення причин рецидивування хвороби, дослідження шляхів розповсюдження пухлини і розробка радикальних оперативних методів лікування ЗПН.
Наявність проблем при доопераційній діагностиці злоякісного процесу, при оцінці адекватності хірургічного втручання, необхідності і виду комбінації з хіміо- і променевою терапією (ПТ) робить необхідним розробку уніфікованих підходів і створення ефективних лікувально-діагностичних алгоритмів ведення хворих із ЗПН, які б значно підвищували виживаність.
Значення і актуальність вищезазначених проблем для клінічної ендокринології та існування проблемних питань стосовно діагностики та лікування ЗПН, поява нових методів, які почали активно застосовуватися в клінічній практиці, і стали основою для виконання цієї роботи.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових науково-дослідних робіт Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України: "Розробити алгоритм діагностики і лікування пухлин надниркових залоз" (номер державної реєстрації 0105U000736); "Вивчити особливості реґіонарного та віддаленого метастазування та проаналізувати причини рецидивів злоякісних пухлин надниркових залоз" (номер державної реєстрації 0107U12355); "Молекулярні механізми синтезу гормонів кори надниркових залоз в умовах норми та патології" (номер державної реєстрації 01910047859).
Мета і завдання дослідження: Вивчити клінічний перебіг і гормональні характеристики ЗПН, проаналізувати методи діагностики і лікування хворих із ЗПН, та на основі цього створити прикладний лікувально-діагностичний алгоритм ведення даної категорії хворих, додержання якого сприяло б підвищенню ефективності терапії та подовженню тривалості життя пацієнтів.
Для досягнення поставленої мети були поставленні наступні завдання:
Вивчити протягом тривалого періоду особливості клінічного перебігу та гормональну активність ЗПН, віковий та гендерний склад хворих, особливості розвитку та розповсюдження пухлинного процесу, класифікацію і стадійність ЗПН.
Опрацювати дані отримані за допомогою методів топічної діагностики (УЗД, КТ, МРТ, макроскопічний огляд) для виявлення ЗПН, дослідити ступінь їх точності та достовірності різниці при проведені диференційної діагностики доброякісних (ДПН) та злоякісних пухлин надниркових залоз і на основі цього визначити критерії, за допомогою яких можливе достовірне розділення ЗПН і ДПН.
Удосконалити та впровадити у клінічну практику метод тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ) пухлин надниркових залоз та оцінити його можливості для морфологічної верифікації діагнозу ЗПН. Визначити показання та протипоказання до застосування ТАПБ.
Розробити метод інтраопераційної морфологічної верифікації злоякісної природи пухлини надниркових залоз. Оцінити роль і точність експрес-цитологічного дослідження (ЕЦ) для диференційної діагностики ЗПН і ДПН. Відпрацювати показання для застосування методу.
Провести аналіз особливостей і результатів різних видів хірургічного лікування ЗПН і на основі цього розробити найбільш радикальне хірургічне втручання, яке б мало найбільшу ефективність, мінімальну травматичність і попереджувало б ускладнення.
Вивчити роль хлодитантерапії в комплексному лікуванні хворих на ЗПН, проаналізувати ефективність різних схем застосування препарату і розробити найбільш оптимальний режим прийому хлодитану, який забезпечував би підвищення ефективності комплексного лікування хворих, сприяв би подовженню тривалості життя і покращив їх самопочуття.
Оцінити ефективність застосування хіміотерапевтичних препаратів загальної дії для лікування ЗПН на різних стадіях і в комбінації з хірургічним лікуванням та хлодитантерапією. Вивчити вплив поліхіміотерапії на віддалені метастази при генералізованому процесі.
Визначити доцільність проведення променевої терапії у хворих на ЗПН, дослідити її наслідки і віддаленні результати та місце у радикальному, паліативному та симптоматичному лікуванні хворих.
Об’єкт дослідження: злоякісні новоутворення надниркових залоз у дітей і дорослих, перебіг захворювання та розповсюдження пухлин.
Предмет дослідження: достовірність та ефективність різних методів диференційної діагностики і лікування хворих на різні види злоякісних пухлин надниркових залоз; безпосередні та віддалені результати оперативного та комбінованого лікування; розробка сучасної системи діагностики і лікування на основі проведення клініко-інструментальних паралелей та системного аналізу; клінічний алгоритм ведення хворих на пухлини надниркових залоз.
Методи дослідження: клінічний (аналіз скарг, анамнезу та об’єктивного стану, огляд хворих); лабораторний (вивчення біохімічних та гормональних показників); інструментальний (ультразвукові та томографічні дослідження пухлин); морфологічний (цито- та гістологічні дослідження пунктатів, аспіратів і біоптатів); математичний (статистична обробка отриманого матеріалу).