Апробація результатів дисертації.
Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на конференціях: «Допоміжні репродуктивні технології: сучасність та перспективи» (Київ, 2006); «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007); «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2007); «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» (Київ, 2007); «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (Харків, 2007); Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2008).
Публікації.
За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 наукових робіт, 5 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 1 тези – у матеріалах з’їзду та отримано патент на корисну модель
Обсяг та структура дисертації.
Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який вміщує 261 бібліографічних описів, із них – 181 кирилицею та 80 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 3 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) із безпліддям трубного походження, оперованих лапароскопічно, та 50 жінок контрольної групи (КТ), які були соматично здорові, без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією. Основну групу, в залежності від перебігу запального захворювання органів малого тазу, було розподілено на 2 групи: І – 32 жінки із безпліддям трубного походження з гострим перебігом ЗЗОМТ; ІІ – 68 жінок із безпліддям трубного походження та хронічним перебігом ЗЗОМТ. Залежно від перебігу запального процесу та застосованого лікувального комплексу жінок ОГ було розподілено на 4 підгрупи: ІА – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований комплекс лікувальних заходів: вільпрафен по 500 мг 2 р/день – 7 днів, ліастен 5 мл в/м № 3 та віферон св. per. rect. № 12; ІБ – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів; IIА – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований нами комплекс лікувальних заходів: вільпрафен по 500 мг 2 р/день – 10 днів та ліастен 5 мл в/м № 5 та віферон per. rect. № 12; IIБ – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів. На першому етапі проведено клініко-статистичний аналіз медичної документації. При цьому були застосовані: клінічні, лабораторні (культуральний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експрес-тест для визначення антигену мікоплазм та уреаплазм, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, імунологічний (Т, В та 0-лімфоцити, lg A, M та G, ЦІК, ФГА, ТК), інструментальні (ультразвукова діагностики (УЗД) на апараті «HAWK 2102 EXL», лапароскопія) та статистичні методи дослідження. Засіданням експертів КЕ НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України прийнято рішення – схвалити вищезазначене клінічне дослідження, яке відповідає сучасним етичним нормам та принципам щодо проведення клінічних досліджень (протокол засідання КЕ № 2(37) від 04.02.2008). Лапароскопію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятою методикою з використанням обладнання фірми «Karl Storz» (Німеччина). Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією (J.Donnez et all. 1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені – повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені – повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені – з розширенням понад 2,5 см. Інтраопераційно для діагностики мікоплазмозу ми використали цито-тест «Міко-скан» та «Уреа-скан» на мікоплазми – швидкий імунохроматографічний експрес-тест для якісного визначення загального антигену M. hominis, U. urealyticum у мазках з метою діагностики мікоплазменної інфекції впродовж 10 хвилин.
Результати досліджень та їх обговорення. Вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 28,6 ± 4,7 років і достовірно не різнився між сформованими групами хворих (р>0,05).
Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні захворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворювання виявлені в 60 випадках (60,0±6,2%), а в КГ – лише у 15 (30,0±3,4%), тобто, в 2,0 рази менше (р<0,05).
Соціальна зайнятість жінок була майже однаковою. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 35,0±4,7%, домогосподарки – 45,0±4,9%, робітниці – 15,0±1,5%, студентки – 5,0±0,5%. В КГ службовці склали 25,0±2,5%, домогосподарки – 14,0±3,3%, робітниці – 2,0±1,2%, студентки – 9,0±2,2% (р>0,05).
Звертає на себе увагу, що в жінок ОГ частіше зустрічалась вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба І–ІІ ступеня, патологія шлунково–кишкового тракту (хронічний гастрит, синдром подразненого кишківника) ніж у жінок контрольної групи (р>0,05).
У жінок обох груп кількість абортів, в цілому, суттєво не відрізнялась. Меншою була кількість родів у жінок ОГ в порівнянні з контрольною (р<0,05). Слід зауважити, що ОГ сформовано з жінок із безпліддям, у частини з яких воно було вторинним.
Таким чином, аналізуючи наведені вище дані щодо клінічної характеристики обстежених жінок, слід зробити висновок, що пацієнтки ОГ з безпліддям трубного походження в цілому не відрізнялись від жінок КГ. Це дало нам можливість надалі обстежити їх спеціальними лабораторними та інструментальними методами, враховуючи репрезентативність даних груп.
За позитивним анамнезом наявності мікоплазменної інфекції при культуральному методі діагностики було відібрано 100 історій жінок із безпліддям трубного походження, яким проводилась лапароскопія для подальшого дослідження. Первинне безпліддя мало місце у 43 (43,0%), вторинне – у 57 (57,0%) хворих ОГ. Тривалість безпліддя у шлюбі в обстежених жінок коливалась від 1,5 до 14,7 років і, в середньому, становила 8,1±1,4 років. Оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу були проведені у 67 (67,0%) хворих ОГ і у 39 (78,0%) – в КГ. Частіше в ОГ спостерігалась апендектомія (30,0% в ОГ та 16% в КГ), тубектомія (13,0%), оваріоектомія (2,0%), аднексектомія та цистектомія (по 1%), адгезіолізис та сальпінгонеостомія (по 4%). У 7 (7,0%) хворих ОГ в анамнезі були оперативна та/або діагностична лапароскопії.
Менархе у жінок основної групи встановилось, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і суттєво не відрізнялось від часу появи менархе у жінок контрольної групи. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р>0,05 порівняно з КТ). В жінок ОГ частіше зустрічались гіперменорея і поліменорея, (відповідно 17,0% та 12,0%). У всіх жінок ОГ в анамнезі були вказівки на ЗЗОМТ, у 32 (32,0%) – післяабортні і післяпологові гнійно–септичні ускладнення. У 71,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології. В анамнезі у жінок ОГ нами констатована висока частота невиношування вагітності, що може вказувати на наявність перенесених ЗЗОМТ. Важливим є те, що у 6,0% хворих ОГ мали місце післяпологові, а у 26,0% – післяабортні ускладнення запального характеру.
Дані загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма, тощо) у обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ.
У 20 (20,0%) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому у половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.
На момент звернення у клініку лише 25 (25,0%) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред’являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальні виділення пред’являли 30 (30,0%) жінок. Альгодисменорея спостерігалась у 33 (33,0%) жінок. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювали 41 (41,0%) жінка. У 30 (30,0%) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.
Гінекологічне обстеження виявило ектропіон у 11 (11,0%), ерозію шийки матки – у 18 (18,0%), кольпіт – у 41 (41,0%) жінки. У 30 (30,0%) жінок виявлена обмежена рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. В 3 (3,0%) жінок пальпувались м’яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утвори.
При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0%) жінок ОГ. З них 2 (2,0%) жінки належали до І підгрупи. Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0%) жінок ОГ.
Дані анамнезу свідчать, що гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 14 жінок ОГ, цистіт – у 13 (3,0%). В цілому у всіх хворих ОГ було 27 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. «Первинних» пацієнток на обстеженні та лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 32 (32,0%). Раніше з приводу запальних захворювань органів малого тазу лікувалась 46 (46,0%) жінка.Не було діагностовано генітальне інфікування у 13 (13,0%) жінок при проведених раніше обстеженнях на ЗЗОМТ. Частота ураження мікоуреаплазменною інфекцією серед жінок ОГ, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 40,0%. Провівши аналіз попереднього лікування ЗЗОМТ у жінок з безпліддям, нами виділені фактори, які могли зумовити неефективність лікування вказаних захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 18 (18,0%) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела інфікування – 9 (9,0%), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій – 21 (21,0%), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 12 (12,0%) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективності проведеного лікування – 17 (17,0%) жінок.