Наступним діагностично-лікувальним етапом у жінок з безпліддям трубного походження була лапароскопія: у 32 (32,0%) жінок діагностовано перший (мінімальний) ступінь важкості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 21 (21,0%) – другий (середній) ступінь важкості спайкового процесу (7,9±1,3 балів), у 17 (17,0%) – третій (помірний) ступінь важкості спайкового процесу (15,7±2,4 балів), у 10 (10,0%) – четвертий (важкий) ступінь спайкового процесу (26,0±2,4 балів). Отримані дані проведеного дослідження свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок зі змішаним інфікуванням і хронічним перебігом ЗЗОМТ в анамнезі.
Під час проведення лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, за характером прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз’єднуються без попередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Збережену прохідність і функціональну спроможність маткових труб лапароскопічно встановлено у 11 (11,0%) обстежених жінок, при цьому у 8 (8,0%) з них – спайки І типу та першого–другого ступеня важкості спайковий процес. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 33 (33,0% всіх обстежених хворих і 37,0% хворих з патологією маткових труб). У частини хворих, при проведенні лапароскопії, нами виявлені ознаки хронічного сальпінгіту – ін’єкованість судин, гідрофільність тканин маткової труби при відсутності клініко-лабораторних ознак активності запального процесу внутрішніх статевих органів. У 84 (84,0%) жінок діагностувалась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0%) жінок, зменшення розмірів матки (гіпоплазія І ступеня) мало місце у 6 (6,0%) хворих, у 4 (4,0%) візуалізація розмірів матки внаслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0%) жінки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0%), фолікулярна кіста – у 1 (1,0%). Декстра- або міністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу відзначались у 7 (7,0%) жінок.
Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапароскопії, для 29 (28,0%) пацієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як «добрий», як «задовільний» – для 27 (27,0%), як «сумнівний» – 23 (23,0%), як «негативний» – для 21 (21,0%) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебігом безпліддя (більше 5 років), частими (2–3 рази) епізодами загострення запальних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для відновлення прохідності маткових труб.
Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 78,0% хворих на безпліддя характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень. У переважної більшості вони поєднувались з вираженим спайковим процесом, при цьому характер спайок коливався у широких межах – від багатошарових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок.
Детальний аналіз анамнезу, даних клінічного дослідження, результатів обстеження спеціальними методами жінок з безпліддям у шлюбі показав, що лише ретельне обстеження згідно існуючих алгоритмів дозволяє попередньо верифікувати можливі чинники безпліддя, підготувати хворих для проведення інвазивних методів обстеження при зведенні до мінімуму можливих ускладнень. У двох третин обстежених жінок на первинному етапі дослідження та лікування не були взяті до уваги клініко-анамнестичні дані та не проведені вчасно специфічні методи дослідження і лікування.
Проведене співставлення даних важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя і характеру інфікування у обстежених хворих показав, що існує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане мікоплазменне інфікування.
Слід зазначити, що в 77 (77,0%) з 100 пацієнток був виявлений один збудник (мікоплазми – у 17, уреаплазми – у 60), в інших випадках інфікованість носила змішаний характер і становила собою сполучення цих збудників. Оптимальне значення рН для розмноження мікоплазм – 6,5–8,0. У вагіні в нормі рН складає 3,8–4,4. Кисле середовище підтримується за рахунок молочної кислоти, яка продукується лактобацилами із глікогену клітин слизової оболонки генітального тракту. В нормі 90–95% мікроорганізмів складають лактобацили, решту 5–10% (дифтероїди, стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гарднелла). В результаті дії різних несприятливих факторів виникає стан дисбіозу та збільшується кількість умовно-патогенної мікрофлори. G.vaginalis утворює янтарну кислоту, яка використовується іншими мікроорганізмами і одночасно змінюється рН до 6,8–8,5, отже створюються сприятливі умови для розмноження мікоплазм. Тому, нашим завданням було оцінити частоту мікоплазменної інфекції в піхві, цервікальному каналі та маткових трубах інтраопераційно з допомогою культурального методу (табл. 1).
Таблиця 1
Мікоплазменна інфекція в піхві в жінок із безпліддям трубного походження
| Види мікоплазм | Основна групаn=100 | І групаn=32 | ІІ групаn=68 | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| U.u. | 60 | 60,0 | 21 | 65,6 | 39 | 57,3 |
| M.h. | 17 | 17,0 | 3 | 9,4 | 14 | 20,7 |
| U.u+ M.h. | 23 | 23,0 | 8 | 25,0 | 15 | 22,0 |
| Всьго | 100 | 32 | 68 | |||
Як свідчать дані табл. 1 у піхві в жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі та гострому перебізі ЗЗОМТ у 21(65,6%) випадку збудником була U.urealyticum, у 3(9,4%) – M.hominis і в 8(25,0%) - асоціація цих збудників. При хронічному перебігу в 39 випадках (57,3%) – U.urealyticum, 14(20,7%) – M.hominis та у 15(22%) – два збудника (p<0,05), що в свою чергу не суперечить даним літератури (В.И. Кулаков, 2003; Л.А. Быстров, 2006).
Безперечно, заслуговує на увагу той факт, що в цервікальному каналі мікоплазменна інфекція виявляється в меншій мірі (≈ в 60%) при наявності інфекції в піхві: при гострому перебігу U.urealyticum – 12(37,5%), M.hominis – 2(6,25%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 5(15,6%); відповідно при хронічному – у 21(30,9%), у 5(7,4%) та в 9(13,2%) випадках. Ці показники свідчать про висхідний шлях передачі мікоплазменної інфекції на цьому етапі (p<0,05).
Наступним кроком було визначення частоти знаходження мікоплазменної інфекції в маткових трубах інтраопераційно при лапароскопії у жінок із безпліддям трубного походження з мікоплазменною інфекцією в піхві. Дане дослідження проводилось наступним чином: під час операції ми з фімбріального кінця маткової труби одноразовою петлею забирали вміст труби та досліджували матеріал з допомогою швидких тестів «Міко-скан» та «Уреа-скан». Два мазки висушували, фіксували 96% етанолом протягом 5 хвилин. Мічені мікоплазменні та уреаплазменні антитіла наносили на мазок мікропіпеткою в об’ємі 30 мкл, інкубували в термостаті при 37оС протягом 15 хвилин. Вмонтовували препарат в забуференному до рН 7,5–8,5 гліцерином розчині, мікроскопували в люмінесцентному мікроскопі. Уреаплазми і мікоплазми поставали у вигляді поліморфних структур, що мають яскраво-зелене свічення, розташованих на поверхні епітеліальних клітин, а також вільно. Для остаточного підтвердження отриманих результатів паралельно зробили мазки для культурального та ПЛР методів діагностики.
В маткових трубах інтраопераційно мікоплазменна інфекція виявлена нами експрес–методом при гострому перебігу: U.urealyticum – 22 (62,5%), M.hominis – 2 (6,25%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 7 (21,9%); відповідно, при хронічному – у 34 (50,0%), – у 14 (20,6%) та – у 9 (13,2,0%) випадках. Мікоплазменна інфекція в маткових трубах інтраопераційно за допомогою культурального методу виявляється в меншій мірі (≈ в 40,0%): при гострому перебігу U.urealyticum – 8 (25,0%), M.hominis – 1 (3,1%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 3 (9,4%); відповідно, при хронічному – у 18 (26,5%), – у 3 (4,4%) та – у 6 (8,8%) випадках (p<0,05). Мікоплазменна інфекція в маткових трубах інтраопераційно за допомогою ПЛР виявляється: при гострому перебігу U.urealyticum – 16 (50,0%), M.hominis – 5 (15,6%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 3 (9,4%); відповідно, при хронічному – у 38 (55,9%), – у 9 (13,2%) та – у 12 (17,6%) випадках (p<0,05).
Порівнюючи результати бактеріологічного дослідження та ПЛР, треба зазначити, що позитивний результат ПЛР-діагностики був підтверджений культуральним методом тільки в 43,0% для U.urealyticum та 22,0% для M.hominis (рис. 1 та 2) (p<0,05).
Ми також проаналізували результати бактеріологічного дослідження та методу ПІФ. Позитивний результат ПІФ-діагностики був підтверджений культуральним методом тільки в 43,0% для U.urealyticum та 22,0% для M.hominis . Враховуючи вище наведені дані можна зробити висновок, що при виявленні цих збудників процент гіпердіагностики ПІФ та ПЛР склав для U.urealyticum – 48,5% та для M.hominis – 68,0% (p<0,05).
Ми провели визначення абсолютної та відносної кількості провідних імунокомпетентних клітин у периферичній крові жінок, що страждають безпліддям трубного походження (за спеціальними інструментальними дослідженнями та клінічним діагнозом) і в анамнезі яких спостерігали клінічний діагноз мікоплазменної інфекції, встановлений за допомогою імуноферментного аналізу.
У практично здорових жінок (КГ) показники лейкоцитарної формули, а також аналітичні індекси знаходились у межах фізіологічної норми для жінок дітородного віку. Ці показники сприяли контролю наших параклінічних клініко-імунологічних досліджень.