Таблиця 2. Особливості біохімічного складу жовчних конкрементів
| Показник | Конкременти з жовчного міхура (n=30) | Резидуальні конкременти (n=7) | Рецидивні конкременти (n=15) |
| Холестерин, щ% | 94,52±0,96 | 86,44±3,48* | 37,36±4,08*D |
| Білірубін, щ% | 0,02±0,01 | 0,06±0,03 | 1,25±0,20*D |
| Білівердин, щ% | 0,003±0,003 | 0,93±0,67 | 8,99±1,65*D |
| Кон'югати, щ% | 4,56±0,67 | 12,58±3,23* | 51,61±3,14*D |
Примітки:
1. * – відмінності з конкрементами жовчного міхура статистично значимі (Р<0,05);
2. D – відмінності з резидуальними конкрементами статистично значимі (Р<0,001);
З таблиці 2 витікає, що по біохімічному складу міхурні і резидуальні конкременти схожі високим змістом холестерину. Склад рецидивних конкрементів відрізняється від двох попередніх меншим змістом холестерину і більшим кон’югатів білірубіну, власне білірубіну і білівердину (Р<0,05), що пояснюється іншим механізмом каменеутворення. Декілька більший вміст кон’югатів білірубіну в резидуальних конкрементах на відміну від міхурних можна пояснити тривалим перебуванням в жовчних протоках, де починають діяти чинники каменеутворення, опосередковані через в-глюкуронідазу бактерій. Враховуючи ці дані можна стверджувати, що прийом препаратів урсо- і хенодезоксіхолевої кислот не може попередити рецидивний ХЛ, який пов'язаний з переходом розчинного діглюкуроніда білірубіну в моноглюкуронід під дією в-глюкуронідази, оскільки вищезгадані препарати тільки знижують насичення жовчі холестерином (VennemanN.G. etal., 2006).
З метою встановлення достовірно значимих доопераційних клінічних діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ був проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ, та анамнестичними і клінічними даними. В результаті було встановлено, що середній і високий кореляційний зв'язок між біохімічним складом конкрементів і клінічними даними відмічений при наступних ознаках: ремітуюча жовтяниця (R=-0,44), спосіб холецистектомії (R=-0,44), зовнішня жовчна нориця (R=-0,46), підпечінковий абсцес (R=-0,46), термін після холецистектомії (R=0,79).
З вказаними ознаками проведений дискримінантний аналіз. Як показали результати статистичного аналізу, для вирішення діагностичного завдання досить застосувати одну дискримінантну функцію F1, на яку доводиться 100% дисперсій. Отримана дискримінантна функція в стандартизованому вигляді:
F1= 0,60 Ч зовнішня жовчна нориця - 0,10 Ч підпечінковий абсцес - 0,81 Ч термін після холецистектомії + 0,73 Ч ремітуюча жовтяниця + 0,23 Ч спосіб холецистектомії,
де F1 – модель дискримінантної функції для ХЛ: резидуальний – 0, рецидивний – 1; зовнішня жовчна нориця: немає – 0, є – 1; підпечінковий абсцес: немає – 0, є – 1; термін після холецистектомії: до 2 років – 0, більш 2-х років – 1; ремітуюча жовтяниця: немає – 0, є – 1; спосіб холецистектомії: лапаротомна холецистектомія – 0, лапароскопічна холецистектомія – 1.
Для підвищення точності діагностики застосовували лінійні дискримінантні функції Фішера з кількісним виразом результатів класифікуючих функцій. Результати показали, що точність діагностики резидуального ХЛ склала 85,7%, рецидивного – 93,3%. Загальний відсоток випадків, що правильно класифікуються, склав 90,9%. Отже, з точністю 90,9% при набутті значення близького до 0 ХЛ можна вважати резидуальним, при отриманні результату близького до 1 – рецидивним.
На підставі вище перелічених клінічних даних, використовували отриману дискримінантну функцію у пацієнтів, яким не проводилося дослідження жовчних конкрементів. Таким чином, з 153 пацієнтів з ХЛ після холецистектомії, резидуальний ХЛ виявлений у 104 (67,97%) хворих, рецидивний – у 49 (32,03%).
За даними клініки, з 3181 хворих, що оперовані з приводу ЖКХ з 1997 по 2007 роки, частота резидуального і рецидивного ХЛ склала 3,27% і 1,54%, відповідно. У структурі станів після холецистектомії ХЛ склав 39%.
Першорядним методом в діагностиці ХЛ було УЗД. Розширення позапечінкових жовчних проток відмічене у 144 (94,12%) хворих, середній діаметр гепатикохоледоха склав 15,86±6,23 мм. Розширення головної панкреатичної протоки при ХЛ виявлене тільки у 5 (3,27%) хворих.
Прямі ознаки ХЛ у вигляді тіні конкременту з акустичною доріжкою діагностовано у 73 (47,71%) хворих. Непрямі ознаки ХЛ визначалися у 75 (49,02%) пацієнтів: у вигляді тіні конкременту без акустичної доріжки – у 20 (13,07%), ізольоване (без ехогенних тіней) розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток – у 28 (18,3%), тільки позапечінкових – у 47 (30,72%), розширення головної панкреатичної протоки – у 3 (1,96%).У 93 хворих з ехогенними тінями конкрементів визначені їх розміри, які склали від 4 до 42 мм, в середньому – 12,86±0,76 мм.У 137 (89,54%) хворих УЗД дозволило виявити рівень біліарної обструкції. Блокада на рівні дистального відділу холедоха встановлена у 88 (57,52%) хворих, супрадуоденального відділу холедоха – у 35 (22,87%), загальної печінкової протоки – у 11 (7,19%), внутріпечінкових жовчних проток – у 3 (1,96%).
Ефективність УЗД в діагностиці ХЛ склала 98,04%, інформативність – 98,67%, чутливість – 62%.Окрім первинної діагностики УЗД використовували для контролю ефективності ендоскопічних втручань. При цьому оцінювали зменшення діаметру гепатикохоледоха, відсутність ехогенних тіней конкрементів, наявність аеробілії, положення встановленого назобіліарного дренажу.
Фіброгастродуоденоскопія виконана 133 (86,93%) хворим. ВДС практично завжди був розташований у середній третині низхідної частини дванадцятипалої кишки по задньо-медіальному контуру. Вибухання подовжньої складки слизової оболонки в супрапапілярної області спостерігали у 75 (56,39%) хворих. Вклинений камінь ВДС діагностовано у 12 (9,02%) хворих.Парапапілярні дивертикули діагностовано у 25 (18,79%) хворих. Один дивертикул виявлений у 23 (92%) хворих, два – у 1 (4%) і три – у 1 (4%). Діаметр дивертикулів складав від 7 до 30 мм, в середньому, (18,92±1,34) мм. У 4 (16%) хворих ВДС був розташований за межами дивертикулу, у 15 (60%) – в області шийки дивертикулу, у 5 (20%) – в порожнині дивертикулу, у 1 (4%) хворого з парапапілярним дивертикулом виявити ВДС не вдалося. Серед хворих з розташуванням ВДС в області шийки і порожнини дивертикулу, центральне розташування ВДС відмічене в 2 випадках, розташування ВДС по нижній стінці дивертикулу – у 3, по нижньому контуру – у 13, по медіальному контуру – у 1, по верхньому контуру – у 1 хворого.
Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЕРХПГ, чрездренажна і чрезфістульна холангіографія, ЧЧХГ) проведені 133 (86,93%) хворим.
ЕРХПГ виконувалася у 109 (71,24%) хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, як з діагностичною метою, так і з метою контролю ефективності ендоскопічних втручань.У 88 (80,73%) хворих ЕРХПГ виконувалося до проведення ендоскопічного втручання. З них у 81 (92,04%) візуалізувалися конкременти в жовчних протоках. У 33 (30,27%) хворих ЕРХПГ проводилося повторно після ендоскопічних втручань для контролю їх ефективності.У 21 (19,27%) пацієнта ЕРХПГ виконувалося тільки після ендоскопічних втручань, при цьому конкременти залишилися тільки у 1 хворого.
У ряді випадків при прямому рентгеноконтрастному дослідженні виявлялася «складчастість» слизової оболонки загальної жовчної протоки, що в 100% випадків інтраопераційно і в післяопераційному періоді підтверджувало наявність у хворого холангіту (Деклараційній патент №10800). Серед хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ ця ознака виявлена у 4 (3,67%) пацієнтів. Даний рентгенологічний симптом, вперше описаний нами (аналогів в доступній літературі нами не знайдено) можна пояснити запально-інфільтративними змінами стінки загальної жовчної протоки, десквамацією слизової оболонки протоки з її подальшою атрофією, потовщенням слизової оболонки з формуванням поліпоподібних елементів на тлі порушеної перистальтики протоки.
Після ендоскопічного назобіліарного дренування у 15 (9,8%) пацієнтів проводилася черездренажна ретроградна холангіографія – дослідження аналогічне ЕРХПГ. Конкременти виявлені у всіх 15 пацієнтів. Це дослідження проводилося, як правило, неодноразово, при цьому була відсутня необхідність в проведенні повторних ендоскопічних досліджень. Черездренажна і черезфістульна холангіографія проводилася у 29 (18,95%) хворих з резидуальними конкрементами, що поступили в клініку із зовнішніми жовчними норицями (дренажами). ЧЧХГ під контролем УЗД виконане у 1 (0,65%) пацієнтки. Таким чином, на діагностичному етапі методами прямого контрастування жовчних проток конкременти були виявлені в 93,98% випадків (125 хворих). По локалізації виявлені конкременти розташовувалися таким чином: у дистальному відділі гепатикохоледоха – у 88 (70,4%) пацієнтів, в середній третині – у 28 (22,4%), в проксимальному відділі – у 6 (4,8%), у внутріпечінкових жовчних протоках – 3 (2,4%). Одиничні конкременти (1-3) виявлені у 103 (82,4%) пацієнтів, множинні – у 22 (17,6%).
Ефективність прямих рентгеноконтрастних методів в діагностиці ХЛ склала 97%, інформативність – 96,89%, чутливість – 93,98%.
Особливості хірургічного лікування. Лапаротомні ХЛТ виконані 49 хворим контрольної групи, яким неможливо було провести ендоскопічне втручання (перенесені операції на шлунку, великі парапапілярні дивертикули), або прогнозована ефективність ендоскопічного видалення конкрементів була низькою (крупні конкременти, множинний або внутрішньопечінковий ХЛ). Слід зазначити, що в ряді випадків при рецидивному ХЛ усунути причину повторного каменеутворення малоінвазивними операціями неможливо, оскільки видалення резидуального жовчного міхура, надмірної кукси міхурної протоки, реконструкція біліодигестивних анастомозів та ін. можливо тільки при лапаротомії.