МІНІСТЕРСТВО охорони здоров¢я України
ЗАПОРІЗЬКА медична АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
УДК 616.361-002-02:616:366-003.7-07-089
Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу
14.01.03 - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуттянауковогоступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
НИЧИТАЙЛОМИХАЙЛО ЮХИМОВИЧ,
Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу, лауреат Державної премії України;
доктор медичних наук, професор
КЛИМЕНКО вОЛОДИМИР МИКИТОВИЧ,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.
Захист відбудеться “14” квітня 2008 р., о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).
Автореферат розісланий “12” березня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков
Актуальність теми. Висока розповсюдженість жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), стійка тенденція до її росту збільшила й число операцій з приводу холелітіазу (Малоштан А.В. та співавт., 2005; Никоненко О.С. та співавт.,2006; Клименко В.М. та співавт., 2003). В даний час по кількості оперативних втручань холецистектомія вийшла на друге місто після апендектомії. Щорічно в світі виконують 2,5 млн. холецистектомій (Дадвани С.А. и соавт., 2000).
Сучасні досягнення у діагностиці та лікуванні ЖКХ у вигляді малоінвазивних лапароскопичних та ендоскопичних втручань не гарантують одужання після первинної операції у 10-20% хворих. До 38% незадовільних результатів оперативного лікування ЖКХ пов'язано з залишеними (резидуальними) та знов утвореними (рецидивними) конкрементами жовчних протоків (Ермолов А.С. и соавт., 2002;Ничитайло М.Ю., Гойда С.М., 2001; Огородник П.В. та співавт., 2007; ByrneM.F. etal., 2002).
Частота резидуального холангіолітіазу (ХЛ) за даними різних авторів складає 7-30%, рецидивного – 3-10% (Березницький Я.С. та співавт., 2001; Грубник В.В. та співавт., 2007; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2005; KeizmanD. etal., 2006).
Основними причинами резидуального ХЛ є: недостатнє передопераційне обстеження, неповна ревізія жовчних протоків, внутрішньопечінкове розташування конкрементів, аномально розташований міхурний проток, що містить конкременти, відмова від виконання або неправильна трактовка даних інтраопераційної холангіографії (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Рецидивне утворення конкрементів пов'язано з порушенням відтоку жовчі (стеноз великого дуоденального сосочку (ВДС), парапапілярні дивертикули, стриктури жовчних потоків та ін.), чужорідними тілами жовчних протоків (шматочки їжи, паразити, лігатури, кліпси) та хронічною біліарною інфекцією після біліодігестивних анастомозів, папілосфинктеротомії (Брискин Б.С. и соавт., 2002, Луценко В.Д. и соавт., 2005, Старков Ю.Г. и соавт., 2000, AndoT. etal., 2003, AngelR. etal., 2004, KimY.H. etal., 2004, SwidinskiA., LeeS.P., 2001).
Рецидивний та резидуальний ХЛ – два самостійніх захворювання, що мають схожу клінічну картину (механічна жовтяниця, холангіт, біліарний панкреатит та рідко безсимптомний перебіг), але різних по патофізіологічних механізмах каменеутворення, що вимагають відповідно різних підходів до профілактики і лікування. Основними критеріями розділення резидуального та рецидивного ХЛ вважають час, що пройшов від першої операції до рецидиву клінічних симптомів (Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д., 2007). Багато авторів розрізняють резидуальний та рецидивний ХЛ по структурі жовчних конкрементів. Проте названі вище критерії не завжди достовірні і явно недостатні для розмежування резидуального і рецидивного ХЛ (Ермолов А.С. и соавт., 2002). Звідси виникає необхідність визначення чітких діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ.
Основними методами діагностики резидуального і рецидивного ХЛ є ультразвукове дослідження (УЗД) і методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Проте відсутня єдина думка про їх діагностичну цінність при цій патології, зокрема при оцінці ефективності лікування, що проводиться.
Широке впровадження в клінічну практику ендоскопічних транспапілярних втручань дозволило значно поліпшити результати лікування хворих з ускладненою ЖКХ (Грубник В.В. та співавт., 2007; Кондратенко П.Г., Стукало А.А., 2007; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2006). Про застосування цих методів при резидуальному та рецидивному ХЛ є лише одиничні дослідження (Романов Г.А. и соавт., 2000; Огородник П.В. та співавт., 2007). До цих пір не вироблені показання і тактика поєднаного застосування ендоскопічних транспапілярних втручань з традиційними лапаротомними операціями при резидуальному та рецидивному ХЛ.
Тому подальша розробка і вивчення питань діагностики і лікування резидуального і рецидивного ХЛ є актуальною проблемою біліарної хірургії, що і визначило мету та завдання справжнього дослідження.
Зв’язок роботиіз науковимипрограмами, планами, темами.Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти ”Малоінвазивні технології в хірургічному лікуванні панкреатиту” (№ Держреєстрації: 0104U004603).
Мета дослідження.Удосконалити методи діагностики і лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу на основі комплексногоклінічного, лабораторногообстеженнятаінструментальнихмалоінвазивних технологій.
Задачі дослідження:
1) визначити частоту і основні причини розвитку резидуального і рецидивного ХЛ, його питому вагу в структурі станів після холецистектомії;
2) вивчити особливості структури і біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ;
3) встановити достовірно значимі доопераційні клінічні діагностичні критерії резидуального і рецидивного ХЛ на основі вивчених особливостей біохімічного складу жовчних конкрементів;
4) визначити ефективність, інформативність і чутливість ультразвукового дослідження і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального і рецидивного ХЛ;
5) удосконалити хірургічну тактику, способи діагностики та хірургічного лікування резидуального і рецидивного ХЛ на основі малоінвазивних технологій.
Об’єкт дослідження: хворі на резидуальний та рецидивний ХЛ.
Предмет дослідження:структура та біохімічний склад жовчних конкрементів, методи діагностики і хірургічного лікування з використанням традиційних та малоінвазивних технологій.
Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні.
Наукова новизна. В ході виконання дисертаційної роботи були визначені основні причини розвитку резидуального і рецидивного ХЛ.
Вперше вивчені особливості біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ методами високоефективної рідинної і тонкошарової хроматографії.
Вивчена та науково обґрунтована діагностична цінність ультразвукових і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток при резидуальному і рецидивному ХЛ.
Вперше при прямому контрастуванні жовчних проток описаний рентгенологічний симптом холангіту.
Практичне значення роботи.На основі проведеного кореляційного аналізу між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ та анамнестичними і клінічними ознаками виведена дискримінантна функція в стандартизованому вигляді, яка дозволяє на доопераційному етапі діагностувати резидуальний ХЛ з точністю 85,7%, а рецидивний – 93,3%.
Описана рентгенологічна ознака холангіту при прямому контрастуванні жовчних проток дозволяє з точністю до 100% діагностувати холангіт.
Розроблений і впроваджений в клінічну практику спосіб етапногохірургічного лікування ХЛ при великих конкрементах дозволяє зменшити об'єм лапаротомної операції до холедохолітотомії (ХЛТ) з «глухим швом» гепатикохоледоха, завдяки попередньому проведенню ЕПСТ з назобіліарним дренуванням.
Основні положення роботи включені в програму тематичних і передатестаційних курсів кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії ЗМАПО. Практичні рекомендації впроваджені в практику хірургічних відділень 3-ї міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя, Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, лікарні швидкої медичної допомоги м. Миколаєва, міської лікарні м. Бердянська.
Особистий внесок дисертанта. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником проф. Ярешко В.Г. Спільно з науковим керівником розроблені мета і завдання дослідження, нові способи діагностики і лікування ХЛ, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Автор проаналізував літературу з проблеми, що вивчалася, безпосередньо брав участь в обстеженні, хірургічному лікуванні і післяопераційному веденні хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проведено завідуючим лабораторією Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» – Плахотним І.М. Первинна обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання всіх розділів дисертаційної роботи виконані автором самостійно.