Слід зазначити, що часто позитивні результати посівів крові були отримані на тлі масивної антибактеріальної терапії, тому відсутність мікрофлори не можна пояснити тільки впливом антибактеріальних препаратів. Не спостерігалося також очікуваної переваги відсотку позитивних результатів виявлення бактеріємії у хворих-наркоманів, які вводять собі в судинне русло вже завідомо контаміновані сурогатні розчини наркотиків. Очевидно, феномен бактеріємії вимагає додаткового тлумачення та подальшого вивчення.
З огляду обставин, що в науковій концепції сепсису велике значення має синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), від вираженності якого багато в чому залежить перебіг септичного процесу та кінцеві наслідки захворювання, проведені дослідження об’єктивних маркерів ендотоксикозу у 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Групу порівняння склали 32 хворих на сепсис, які не вживали наркотики. Контрольну групу склали 16 здорових осіб-донорів у віці від 20 до 45 років.
Вивчення показників, які є об’єктивними маркерами ендотоксикозу проведене в динаміці: до початку лікування, на 6 – 8, 12 – 14 та 28 – 30 добу післяопераційного періоду.
СЕІ оцінювався відповідно до стандартної класифікації, яка виділяє три ступені тяжкості: I – компенсації, II – субкомпенсації, III – декомпенсації (табл. 3).
Таблиця3
Вираженість СЕІ у хворих на хірургічний сепсис
| Ступінь виразливості СЕІ | Клінічні форми сепсису | |||||||
| Основна група | Група порівняння | |||||||
| Сепсис (n=31) | Тяжкий сепсис* (n=43) | Сепсис (n=15) | Тяжкий сепсис** (n=17) | |||||
| Абс.число | % | Абс.число | % | Абс.число | % | Абс.Число | % | |
| I | 21 | 67,7 | 3 | 7,0 | 10 | 66,7 | 1 | 5,9 |
| II | 10 | 32,3 | 28 | 65,1 | 5 | 33,3 | 13 | 76,5 |
| III | - | - | 12 | 27,9 | - | - | 3 | 17,6 |
Примітки: * - в тому числі 3 хворих з септичним шоком та 9 – з синдромом ПОН
** - в тому числі 1 хворий з септичним шоком та 3 – з синдромом ПОН
Виразливість СЕІ при неускладненому перебігу сепсису у пацієнтів обох груп була приблизно рівною (P > 0,05), Iступіть його спостерігався у 24 (32,4 %) хворих основної та у 11 пацієнтів (34,4 %) групи порівняння. В динаміці дослідження достовірних розходжень (P > 0,05) в значеннях об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих порівнюваних груп ми не спостерігали. Очевидно, зміни ступеню ендогенної інтоксикації в початкових стадіях септичного процесу у хворих основної та групи порівняння відбуваються за подібними механізмами.
СЕІ IIступенюспостерігався у 38 (51,4 %) хворих основної групи, з них у 10 (32,3 %) з сепсисом та 28 (65,1 %) - з тяжким сепсисом. В групі порівняння СЕІ IIступеню був у 5 (33,3 %) пацієнтів з сепсисом, та у 13 (76,5 %) з тяжким сепсисом. Тобто, при тяжкому сепсису та його ускладнених формах СЕІ IIступеню спостерігався відповідно у 2 та 2,3 рази частіше, ніж при неускладненому сепсису.
В динаміці дослідження показники об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих основної та групи порівняння різнилися (табл. 4).
Незважаючи на проведену радикальну хірургічну обробку ПГО інфекції, досліджувані інгредієнти системи ПОЛ – АОС продовжували погіршуватися, досягаючи свого максимуму на 6 – 8 добу післяопераційного періоду. Такі ж зміни спостерігалися при дослідженні ЦІК та NO. Достовірної різниці (P > 0,05) в показниках ПСММ та ЛІІ у хворих обох груп на 6 – 8 добу, в порівнянні з аналогічними показниками до початку лікування не було.
Таблиця 4
Динаміка показниківоб’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих-наркоманів зII ступенемвираженості СЕІ (M+m)
| Показник | Контрольn=16 | Терміни дослідження | |||
| До лікуванняn=39 | 6-8 добаn=36 | 12-14 добаn=32 | 28-30 добаn=27 | ||
| ПСММум.од.екст | 0,244+0,016 | 0,47+0,04P < 0,05 | 0,41+0,04P < 0,05 | 0,36+0,02**P < 0,05 | 0,27+0,03P < 0,05 |
| ЛИИУм.од. | 0,87+0,06 | 6,26+ 0,13P < 0,05 | 5,28+0,07P < 0,05 | 2,04+0,08P < 0,05 | 0,94+0,05P < 0,05 |
| МДАмкмоль/л | 10,45+0,42 | 17,14+0,51P < 0,05 | 17,23+0,82P < 0,05 | 16,28+0,63**P < 0,05 | 14,32+032**P < 0,05 |
| КТмкат/л | 26,66+1,91 | 16,63+1,67P < 0,05 | 14,41+0,04P < 0,05 | 18,43+1,41**P < 0,05 | 21,08+1,27**P < 0,05 |
| ЦИКум.од. | 59,3 +4,7 | 97,18+7,12P < 0,05 | 103,71+6,34P < 0,05 | 91,81+6,67**P < 0,05 | 77,73+7,21**P < 0,05 |
| NOнмоль/л | 0* | 34,0 + 2,5P < 0,05 | 38,0 + 2,0P < 0,05 | 32,5 + 1,5**P < 0,05 | 24,0 + 2,0**P < 0,05 |
Примітки:
* в нормі рівень NO настільки низький тавичислюється в пкмоль/л, що ним можна знехтувати
** різницязвідповідними показниками у пацієнтів групипорівняння статистично достовірна, P < 0,05
На 12 – 14 добу від моменту госпіталізації у хворих обох груп відзначалося достовірне (P < 0,01) зменшення показників ПСММ, ЛІІ, ЦІК. У той же час, зміни показників системи ПОЛ – АОС у хворих основної групи носили недостовірний характер (P > 0,05), тоді як у пацієнтів групи порівняння відзначена тенденція до нормалізації цих показників. Суттєво (P < 0,01) високим залишався в обох групах хворих рівень оксиду азоту.
Подібна обставина свідчить про те, що певна концентрація наркотичних речовин, що перебуває в сироватці крові хворих-наркоманів, викликає дестабілізацію клітинних мембран, а острах «ломки» та інших хворобливих станів приводить хворих до постійної стресової ситуації, що в свою чергу ініціює процеси ПОЛ та пригнічує антиоксидантний захист.
Слід зазначити, що у хворих обох груп до моменту клінічного видужання (28 – 30 доба) нормалізації всіх досліджуваних показників об’єктивних маркерів ендотоксикозу не відбувалося, що диктувало необхідність проведення спеціальної коригуючої терапії в реабілітаційному періоді. Крім цього у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис ці зрушення гомеостазу були більш вираженими (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.
СЕІ IIІступеню спостерігався у 12 (27,9 %) хворих основної групи та у 3 пацієнтів (17,6 %) групи порівняння. Але вивчити та порівняти динаміку показників об’єктивних маркерів ендотоксикозу в післяопераційному періоді не було можливості, так як більшість хворих померли в перші 2 – 4 доби від моменту госпіталізації. Відзначено, що у порівнюваних групах хворих на хірургічний сепсис показники об’єктивних маркерів ендотоксикозу на момент госпіталізації у тих пацієнтів, що померли не відрізнялися (P > 0,05) від таких у тих пацієнтів, що видужали.
Встановлено, що у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис не спостерігалося кореляційної залежності між ступенем вираженості ендотоксикозу та мікробною контамінацією осередків інфекції (табл. 5).
Ця особливість може бути пояснена постійною високою бактеріальною контамінацією наркотичних сурогатів, які хворі основної групи продовжували, як правило, вживати, не дивлячись на інтенсивну терапію, котра їм проводилася.
Таблиця5
Рівень бактеріальної контамінації ПГО у хворих основної групи, відносно до ступіней вираженості СЕІ
| Ступіньвиразливості СЕІ | Рівень бактеріальної контамінації 1 г тканини | |||||
| Менше105 | 105 – 107. | Більше 107. | ||||
| Абс.число | % | Абс.число | % | Абс.число | % | |
| I | 4 | 5,4 | 19 | 25,7 | 3 | 4 |
| II | - | - | 21 | 28,4 | 4 | 5,4 |
| III | - | - | 9 | 12,2 | 14 | 18,9 |
| Всього | 4 | 5,4 | 49 | 66,2 | 21 | 28,4 |
Оперативне втручання у хворих на сепсис обох груп виконували тільки під загальним знеболюванням із забезпеченням центрального венозного доступу. Хірургічну обробку піємічного вогнища здійснювала за принципом його радикального висічення. При цьому видаляється конгломерат, що містить у собі не тільки явно нежиттєздатні, але й парабіотичні тканини.
У 8 хворих основної групи (10,8 %) була діагностована арозія магістральних судин у пахвинній та стегновій ділянках, з утворенням великих гематом, що нагноїлися. Тому, таким пацієнтам спочатку проводилася перев’язка арозованих судин, а другим етапом виконувалась економна некректомія, тому що в цих випадках додаткова травматизація судин несе в собі більше небезпеки, ніж залишені ділянки некротичної тканини.
При проведенні оперативних втручань враховувалася можливість одночасної ліквідації первинних гнійних осередків і зовнішніх метастатичних осередків інфекції. Всього, за період дослідження, у пацієнтів обох груп виконано 45 симультанних операцій, з них 35 – у хворих-наркоманів.
Місцеве лікування ран у пацієнтів порівнюваних груп здійснювали вітчизняним препаратом «Діоксизоль-Дарниця» або за допомогою сорбентної вуглецевої тканини «Углемед». Подальше лікування ран у хворих на сепсис здійснювали під пов’язкою з використанням комбінованих лікарських препаратів на гідрофільній основі. Вибір препарату залежав від характеру мікрофлори та фази ранового процесу. Такий моніторинг місцевого лікування ран дозволив вважати його одним з найбільш раціональних і патогенетично обґрунтованих.
До питання про призначення антибіотикотерапії (АБТ) у хворих-наркоманів підходили індивідуально, тому що соціальний стан даної категорії пацієнтів залишає бажати кращого. Не маючи фінансової можливості проведення монотерапії карбапенемами, використовували методику «подвійного» режиму АБТ, яка за лікувальною ефективністю була досить діючою. Як правило, використовували цефалоспорини ІІІ генерації, сучасні аміноглікозиди або фторхінолони в поєднанні з похідними нітроімідазолу (метронідазол, тінідазол, орнідазол).