Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 162 сторінках тексту і складається зі вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 295 найменувань (177 кирилицею і 118 латиницею). Робота ілюстрована 62 таблицями і 34 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження. До дослідження включено 77 хворих на СН з супутнім ХГН, серед яких було 52 чоловіка і 25 жінок віком від 28 до 55 років, які перебували у відділенні невідкладної кардіології і нефрологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання. До 1-ї групи спостереження включено 47 (61,0%) пацієнтів (31 чоловік і 16 жінок) віком 45,3±2,1 років, які надалі одержували планову терапію СН – один з БАБ (метопролол, небіволол, карведілол, бісопролол або лабетолол). При неможливості застосування останніх, додавали івабрадін. Наступним компонентом терапії був один з БКК (амлодипін, лацидипін, лерканидипін, верапаміл або ділтіазем) і/або нітрати (ізосорбіда-5 мононітрат або ізосорбіда дінітрат). Усі пацієнти мали таблетовані або інгаляційні короткодіючі форми нітратів для сублінгвального застосування їх при нападі стенокардії. До комплексу лікування обов’язково включали статини (ловастатин, симвастатин, аторвастатин або розувастатин), дози яких підбирали індивідуально в залежності від показників ліпідограми. Хворі отримували діпіридамол для покращення ниркової мікроциркуляції у вигляді монотерапії 75 мг/добу або в комбінації з аспірином – 75 мг/добу. Крім того, пацієнти отримували іАПФ, за показаннями – діуретики (частіше тіазидні) як компонент лікування гіпертензивного синдрому, хронічної серцевої недостатності (ХСН) або набрякового синдрому. Хворим 1-ої групи додатково проводили щоденні сеанси ІНБГТ тривалістю 45-70 хвилин протягом 1 місяця.
До 2-ої групи спостереження увійшли 30 (39%) пацієнтів (21 чоловік і 9 жінок) віком 43,1±3,4 років, яким проводилася лише медикаментозна терапія СН.
Групи хворих не розрізнялися за віком (t=0,5, p=0,4), статтю (χ2=0,1, р=0,9), тривалістю СН (t=1,7, p=0,1), функціональним класом СН (χ2=2,2, р=0,3), наявністю в анамнезі інфаркту міокарда і його варіантом (з Q або без Q) (χ2=0,1, р=0,9), стадією ХСН (χ2=1,7, р=0,4), середньою тривалістю ХГН (t=0,3, р=0,6), варіантом ХГН (χ2=0,2, р=0,8), частотою АГ і її стадією (χ2=0,2, р=0,6). В 1-ій групі ХГН випереджував розвиток СН на 0,9 року, а в 2-ій – на 0,1 року.
У 68,1 і 56,7% хворих ХСН розвинулася в перші 1–2 роки з моменту дебюту СН. Тривалість ХСН IIА і IIБ стадій між групами виявилася приблизно однаковою 14,9 і 20% і 12,7 і 20% відповідно. Тривалість ХСН понад 4-х років мала місце у надто малої кількості пацієнтів – 4,3 і 3,3% відповідно.
Серед хворих 1-ї групи 4 (8,5%) пацієнта в анамнезі перенесли Q-інфаркт міокарда і 7 (14,9%) інфаркт міокарда без зубця Q. В 2-ій групі кількість таких хворих становила 1 (3,3%) і 4 (13,3%) відповідно. Групи хворих виявилися статистично однорідними за частотою перенесеного інфаркту міокарда (χ2=0,1, р=0,9).
Встановлено, що переважна більшість хворих, які увійшли до дослідження, вже мала клініко-лабораторні ознаки ХГН протягом 4–5 років до моменту їх включення до дослідження.
Серед морфологічних варіантів ХГН в обох групах хворих переважав мезангіальний проліферативний гломерулонефрит (МП ХГН). Друге місце за частотою займав мезангіокапілярний гломерулонефрит (МК ХГН). Самим рідким варіантом ХГН виявився фокально-сегментарний гломерулосклероз-гіаліноз (ФСГГ).
Серед представників 1-ї групи у 10 (21,3%) мала місце латентна стадія АГ, у 3 (6,4%) – стійка АГ. У пацієнтів 2-ї групи у 7 (23,3%) встановлено латентну і у 2 (6,7%) стійку АГ.
Клінічні дослідження включали: розпитування, огляд, вимір АТ і частоти серцевих скорочень; лабораторні – клінічний аналіз крові, сечі, визначення добової протеїнурії, пробу за Нечипоренком, ШКФ за формулою Cockroft-Gault (1976 р.). Морфологічний метод включав світлооптичне дослідження біоптатів ниркової тканини.
У сироватці крові визначали концентрації первинних продуктів ПОЛ – МД, ДК, ПГЕ. За рівнем a-ТФ(спектрофотометр «Jasko», Фінляндія) і супероксиддисмутази (СОД) судили про стан антиоксидантноїсистеми. Рівні загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), тригліцеридів (ТГ), сечовини, креатиніну, електролітів крові та сечі (калію, натрію, кальцію, хлору, фосфору), фібронектину і β2-мікроглобулінувизначали за допомогою аналізаторів«Vitalab-Flexor» (Голландія) і «HelenaProcess» (Франція).
Розраховували коефіцієнт атерогенності за А. Н. Клімовим. Фенотипування Г проводили згідно рекомендацій експертів ВООЗ (2000 р.). Цільовими рівнями ЗХ вважали < |4,5 ммоль/л.
Для верифікації СН, її функціонального класу і оцінки морфофункціонального стану серця до і після лікування виконували ЕКГ спокою (8/12 канальний електрокардіограф «Bioset» 8000, Німеччина), холтерівське моніторування ЕКГ і АТ (монітор «Cardiotens», Meditech, Угорщина), ехокардіографію (ЕхоКГ) (ехокардіограф «Vivid-3 Pro», General Electrics, США), велоергометрію (велоергометр «Ergometrics 900», Jaeger, Німеччина).
Для проведення індивідуальної проби на переносність гіпоксії і подальших щоденних лікувальних сеансів гіпокситерапії застосовували стаціонарний гіпоксикатор «ГИП 10-1000-0», фірми Трейд Медікал, Росія.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері з використанням пакетів ліцензійних програм „Биостатистика” та “Statistica 6.0”. Оцінювали середні значення (M), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Вілкоксона (W), Крускала-Уолліса (kKW), Хі-квадрат (c2), достовірність статистичних показників (р). Статистично значущі відмінності визначали при рівні р<0,05.
Результати дослідження. Проаналізовано 703 історії хвороби стаціонарного хворого на СН (ФК I-III). Для подальшого спостереження і аналізу включено 77 (10,9%) хворих, у яких мало місце поєднання СН з ХГН. Переважна більшість хворих скаржилася на загрудинний біль з іррадіацією до лівої руки. Між тим, представники 1-ї групи мали цей симптом на 22,4% частіше, ніж хворі 2-ї. На іррадіацію болю до щелепи скаржилися лише у 16,7 і 10,6% хворих. Якщо у представників 2-ї групи частіше зустрічалася тривога під час серцевого нападу, то у пацієнтів 1-ї – серцебиття.
У хворих 2-ї групи частіше зустрічалася повна блокада лівої ніжки пучка Гіса і гіпертрофія лівого передсердя, а серед представників 1-ї групи – частіше ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і дифузні зміни міокарда.
В 1-ій групі на показники збудливості міокарду впливали вік, чоловіча стать, функціональний клас СН, наявність і ступінь тяжкості ХСН, рівень АТ. В другій групі на електрокардіографічні ознаки збудливості міокарду впливали стать і вік, функціональний клас СН, її тривалість і рівень АТ.
Групи хворих дещо розрізнялися за частотою мітральної регургітації (на користь 2-ї групи), гіпертрофії лівого передсердя і його дилатації (на користь 2-ї групи), погіршення скорочувальної функції міокарду лівого шлуночка (ЛШ) і діастолічної дисфункції (на користь 1-ї групи). До того ж, вони розрізнялися за величиною показників скоротності, фракції викиду лівого шлуночка і загального периферійного судинного опору. Статистично значущі відмінності за даними ехокардіографії між представниками різної статі в 1-ій групі визначено для ураження мітрального клапану, наявності мітральної регургітації, гіпертрофії і дилатації ЛШ, погіршення скорочувальної функції ЛШ, в 2-й – для показників мітральної регургітації і гіпертрофії задньої стінки ЛШ. Аналіз впливу статі на ехокардіографічні показники у хворих 1-ї групи показав, що стать впливає на ураження мітрального клапану, наявність мітральної регургітації, гіпертрофію задньої стінки ЛШ, дилатацію і погіршення скорочувальної функції ЛШ, тоді як у хворих 2-ї групи – на морфологію мітрального клапана, наявність і ступінь важкості мітральної регургітації.
У 27,7% пацієнтів 1-ї групи встановлено діастолічну дисфункцію з порушенням розслаблення, у 14,9% – псевдо нормальний її тип і у 8,5% – рестриктивний. В 2-ій групі частота типів діастолічної дисфункції склала відповідно 16,7, 23,3 і 3,3%.
Систолічна функція ЛШ у пацієнтів 1-ї групи залежала від ступеня і тривалості ХСН, а діастолічна – від тривалості СН і рівня АТ. У хворих 1-ї групи встановлено позитивні кореляційні зв’язки між тяжкістю ураження серця і величиною АТ (r=0,89, p=0,04), а також між тяжкістю ураження серця і загального периферичного судинного опору (r=0,46, p=0,001). В 2-ій групі позитивні кореляції знайдено між тяжкістю ураження серця і добовою кількістю таблеток нітрогліцерину (r=0,9, p=0,001).
Найбільш часто (70 і 70,2% відповідно) хворі обох груп скаржилися на загальну слабкість. Рідше скарги стосувалися задишки і серцебиття. Головний біль становив приблизно 1/3 скарг (40,4 і 30% відповідно). Вагомий відсоток головного болю, на нашу думку, обумовлений наявністю АГ у хворих (27,7% і 30% відповідно). Не отримано статистично вірогідних відмінностей між частотою скарг хворих в 1-ій і 2-ій групах (χ2=4,0, р=0,2). В 1-ій групі хворих встановлені кореляційні зв’язки між тяжкістю ураження окремих ниркових структур і скаргами хворих. Позитивна кореляція отримана між тяжкістю ураження канальців і задишкою (r=+0,571, р=0,007), між стромальними змінами і задишкою (r=+0,49, р=0,02), між наявністю серцебиття і судинними змінами (r=+0,502, р=0,01), між ураженням канальців і гематурією (r=+0,463, р=0,03). В 2-ій групі кореляційні зв’язки встановлено між тяжкістю ураження нефронів і набряками (r=+0,786, р=0,037) та між тяжкістю ураження судин і головним болем (r=+0,786, р=0,012).