Кількісні показники CD4+клітин у пацієнтів 2 групи складали 31,9±1,2%, у хворих 3 групи знаходились на рівні 32,1±4,0%. Це достовірно відрізняється від показників хворих до лікування – 24,3±1,7% (р<0,01), та 1-ої групи – 31,9±0,9% (р<0,01). Середній показник CD8+ в периферійній крові хворих РПГ 2 та 3 дослідних груп знаходився на рівні 21,1±1,3% та 22,6±1,5%. Це значно нижче середніх показників хворих до лікування – 27,2±1,1% і 28,4±2,6% відповідно (р<0,01), та показників 1 групи – 24,2±1,0% (р<0,01). У 2 групі хворих середні показники CD19+клітин становили 22,2±1,3%, у 3 групі – 21,2±1,3%. Це достовірно відрізняється від 1 групи – 29,1±0,8% і від показників до лікування 36,1±1,2% і 37,3±4,2% відповідно (р<0,01).
Показник CD16+клітин у хворих РПГ 2 групи знаходився на рівні 6,21±0,1%, що достовірно відрізняється від значень хворих до лікування 5,0±0,2% та контрольної групи – 5,5±0,1% (р<0,05). У хворих 3 групи показник CD16+клітин становив 6,45±0,1%, що достовірно вище рівня хворих до лікування 4,9±0,1% та може бути порівняним з хворими 1 групи – 5,5±0,1% (р<0,05). Середній показник співвідношення (CD4+/CD8+) у хворих 2 та 3 дослідних груп після лікування був достовірно вище рівня цих значень до лікування – 1,0±0,2% і 0,9±0,2% відповідно та відрізнявся від середніх значень хворих 1 групи – 1,37±0,06%. Між цими показниками спостерігається достовірна відмінність (р<0,05).
Рівень продукції цитокінів клітинами периферійної крові хворих на РПГ після проведеної терапії з використанням препарату Ербісол-Ультрафарм становив для IL-4 32,1±0,1 pg/ml, IL-10 – 58,1±1,2 pg/ml, IFN-γ – 1,5±0,3 pg/ml і для TNF-α – 0,8±0,2 pg/ml відповідно. Дані показники значно вищі ніж у осіб, що отримували тільки етіотропне лікування (група 1): IL-4 – 40,1±0,8 pg/ml, IL-10 – 61,0±0,1 pg/ml, IFN-γ – 0,6±0,1 pg/ml і TNF-α – 0,9±0,1 pg/ml та можуть бути порівняні з показниками 2-ої дослідної групи: IL-4 – 31,9±0,1 pg/ml, IL-10 – 56,1±1,1 pg/ml, IFN-γ – 1,2±0,2 pg/ml, TNF-α – 0,7±0,1 pg/ml (р<0,01).
Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що використання препаратів групи Ербісолу викликає збільшення рівня продукції IFN-γ клітинами периферійної крові й тим самим сприяє зміщенню балансу Тh1/Тh2 убік переважання Тh1 відповіді. Клінічно це приводить до пригнічення рецидиву.
Отримані результати показують, що препарати Ербісол проявляють свій ефект, впливаючи на клітини. Цікаво, що ця дія проявляється поза лімфоїдними структурами, де звичайно здійснюється програмування клітини на вироблення певного спектра цитокінів (Th1/Th2 поляризація) в умовах подання антигену. Зважаючи на проявлені позитивні властивості корекції синтезу цитокінів, препарати Ербісолу можуть бути рекомендовані для лікування РПГ.
Значна обтяженість анамнезу, вплив факторів середовища, наявність супутніх хронічних захворювань, а особливо їх часті загострення, тривалий перебіг хвороби складають комплекс негативних чинників, які визначають і підтримують стан вторинного постінфекційного імунодефіциту, спричиняють неадекватність і неповноцінність імунної відповіді на вірусні антигени. Тому в клітинній ланці імунітету імунодефіцит в першу чергу складається за рахунок зменшення Т-лімфоцитів-хелперів і NK-клітин, а значить і порушенням продукції цитокінів, що виробляються Th1 і Th2 типів як під час рецидивів так і під час ремісії. Нашими дослідженнями встановлено наявність різних типів змін в імунній системі як під час рецидиву так і під час ремісії герпесу. На основі клініко-імунологічних досліджень розроблені комплексні схеми етіопатогенетичного лікування з використанням препаратів групи Ербісолу. В результаті індивідуального підбору терапії кожному хворому, вони давали високу ефективність лікування, перш за все вирівнюючи баланс між клітинами Th1 і Th2 типів і регулюючи продукцію цитокінів – IFN-γ, TNF-α та IL-4, IL-10.
Таким чином, імунна відповідь, що відбувалась під час рецидиву по гуморальному типу з високою продукцією IL-4 і IL-10, переключалась на клітинний тип відповіді і збільшувалась кількість клітин Th1 типу і рівень IFN-γ, TNF-α. Такий вплив препаратів групи Ербісолу на ланки імунопатогенезу давав скорочення тривалості рецидиву і подовження періоду ремісії. Тобто стимулюючий ефект препаратів Ербісолу на продукцію IFN-γ пов’язаний із раннім збільшенням синтезу цього цитокіну у хворих під час рецидиву герпесу в 3 рази під дією Ербісолу і в 4 рази – під дією Ербісолу-Ультрафарм, що дає можливість швидко пригнітити рецидив. Препарати Ербісол і Ербісол-Ультрафарм зменшують кількість IL-4 і IL-10 в крові хворих в 1,2 і 1,3 рази відповідно, що подовжує період ремісії.
На основі моніторингу основних клінічних і імунологічних показників нами був розроблений алгоритм ведення хворого на РПГ та терміни диспансерного спостереження індивідуально для кожного пацієнта: при значенні індексу ІПТР від 3,1 до 4,0 і більше – частота рецидивів наростає, ремісія триває близько 3-х місяців; від 2,1 до 3,0 балів ремісія триває 6 місяців; від 0,5 до 2,0 – ремісія триває близько року.
Залежно від анамнезу і клінічних даних (частота, тривалість рецидиву, суб’єктивних і об’єктивних симптомів) визначали обсяг лабораторного обстеження. При імунологічному дослідженні проводили моніторинг імунологічних показників, а саме співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій CD4+/CD8+, цитокінів IFN-γ, TNF-α та IL-4, IL-10, за значеннями шкал яких визначають відповідні індекси ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 і призначають етіопатогенетичне лікування для підтримання стійкої ремісії.
Значення індексів в 1 групі, в якій проводилося лікування тільки етіотропним препаратом Ацикловір за схемою свідчить про наближення рецидиву у цих хворих. В першу чергу звертає на себе увагу високе значення індексу ІЕПТTh2. Це означає, що імунна відповідь іде по гуморальному типу і в сироватці крові переважає продукція супресорних цитокінів IL-4 і IL-10. Значення індексів ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 знаходиться у тих межах, де потрібне лікування тільки етіотропне і спрямоване на пригнічення кожного конкретного рецидиву. Він виникає 3-4 рази на рік, тобто період ремісії буде коротким. Але потрібно відмітити, що в даній групі не спостерігались тенденції до зростання частоти рецидивів.
У 2 групі після проведеного лікування досягали стійкої ремісії протягом 6 місяців. Після цього відомі показники імунограми змінювались, клітинний тип імунної відповіді переключався на гуморальний, що свідчило про наближення рецидиву. Якщо через 6 місяців індекси ІТТм, ІЕПТTh1, ІЕПТTh2 мали значення 1,9±0,1, 1,8±0,2, 0,7±0,1 відповідно, то лікування призначали тільки імуномодулювальним препаратом Ербісол. Він є індуктором ендогенного IFN-γ, що давало можливість подовжити ремісію до 1 року.
У 3 групі після проведеного лікування стійкої ремісії досягали від 9 місяців до 1 року. Збільшення показників супресорних цитокінів IL-4 і IL-10 свідчить про наближення рецидиву. Тому так важливо вчасно призначати імунокорегувальний препарат з γ-інтерфероніндукувальними властивостями в стадії ремісії, при незначних змінах балансу Th1/Th2, щоб запобігти виникненню наступного рецидиву. Таким чином не має потреби призначати етіотропні препарати, що зменшує медикаментозне навантаження на організм і запобігає виникненню ускладнень. Показники індексів ІТТ, ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 через 1 рік в цій групі були на рівні 2,1±0,1, 2,3±0,2 і 3,8±0,5 відповідно. Це свідчить про наближення рецидиву і потребує підтримувального лікування при ремісії імунотропним препаратом Ербісол-Ультрафарм з вираженими γ-інтерфероніндукувальними властивостями за розробленою схемою («Спосіб лікування рецидивного простого герпесу слизової оболонки порожнини рота і губ», патент №30854 від 11.03.08).
Отже, враховуючи імунопатогенез розвитку захворювання та індивідуальні особливості порушень імунної відповіді під час рецидиву та ремісії, розроблені індекси дають можливість диференційованого вибору методу терапії в кожному конкретному випадку, що підвищує клінічну ефективність лікування хворих на РПГ, дає можливість спрогнозувати тривалість ремісії, а відповідно розробити схеми диспансерного спостереження на основі моніторингу основних клінічних і імунологічних показників.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі вирішена актуальна задача сучасної стоматології – підвищення ефективності лікування рецидивної герпетичної інфекції слизової оболонки порожнини рота та губ у осіб молодого віку на основі вивчення у них показників загального та місцевого імунітету, обґрунтування й розробки патогенетично-спрямованої терапії та профілактики.
1. Особливостями клінічного перебігу РПГ у осіб молодого віку є значна вираженість загальних симптомів захворювання (больового, інтоксикації, астено-невротичного); залучення до патологічного процесу кількох ділянок слизової рота та губ (71,43%); поява нових елементів ураження у ході рецидиву з формуванням згрупованих чи багатокамерних пухирців із серозним та серозно-геморагічним вмістом, ерозій із поліциклічними обрисами та невідповідність клінічних проявів (у 68,6% хворих) стану системного імунітету, а відтак за клінічними проявами не можна встановити тяжкість перебігу рецидивного герпесу чи визначити необхідну лікувальну тактику.
2. Під час рецидиву захворювання на РПГ спостерігаються зміни в усіх ланках системного імунітету: зменшення в периферійній крові CD4+лімфоцитів у 1,7 рази, NK-клітин у 1,8 рази, та збільшення CD8+лімфоцитів в 1,3 рази, CD19+лімфоцитів у 1,6 рази; зниження sIgА у 2 рази та лізоциму у 1,4 рази. Для ремісії захворювання характерне підвищення кількості CD4+лімфоцитів у 1,4 рази, NK-клітин в 1,6 рази, та зниження кількості CD8+лімфоцитів у 1,2 рази, CD19+лімфоцитів у 0,9 рази, збільшення показників sIgА в 1,9 рази та лізоциму в 1,3 рази порівняно з контрольною групою.
3. Рецидив простого герпесу супроводжується збільшенням у крові рівня концентрації цитокінів Th2 профілю IL-4 у 2,5 рази, IL-10 у 1,2 рази і зниженням рівня концентрації цитокінів Th1 профілю INF-γ у 4,6 рази і ТNF-α у 4,0 рази порівняно з контрольною групою. Для періоду ремісії характерне підвищення в крові показників рівня концентрації цитокінів INF-γ у 1,2 рази та ТNF-α у 1,7 рази порівняно з контрольною групою, що потребує відповідної корекції під час лікування.