Здобувачем особисто визначено основні патогенетичні моделі перебігу ГМЕ різної етіології та проведено їх порівняльний аналіз.
Для хворих з ГМЕ розроблено карту обліку даних та електронну медичну експертну систему, проведено модифікацію шкали АРАСНЕ ІІ, запропоновано класифікацію перебігу захворювання.
Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих на ГМЕ з наступною обробкою отриманих результатів.
Автором проведена оцінка ефективності емпіричної стартової антибіотикотерапії гнійних менінгоенцефалітів різного походження.
Самостійно проведений клініко-статистичний аналіз.
Дисертант особисто виконувала оформлення ілюстрованого матеріалу.
Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи були оприлюднені наV конференції з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (Київ, 2005), симпозіумі „Сучасні аспекти медицини
невідкладних станів” (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сепсис: проблеми діагностики терапії та профілактики” (Харків, 2006), III Національному з’їзді фармакологів України „Фармакологія 2006 – крок у майбутнє (Одеса, 2006), форумі з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині”(Київ, 2006), науково-практичній конференції „Нозокоміальні інфекції в нейрохірургії” (Луцьк, 2006), науково-практичній конференції і пленумі асоціації інфекціоністів України «Досягнення і проблеми клінічної інфектології» (Тернопіль, 2008), міжнародному Євро-Азіатському конгресі по інфекційним захворюванням та 7-му симпозіумі гепатологів Білорусії (Білорусь, Вітебськ, 2008).
Основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи були викладені на засіданні апробаційної ради ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В. Громошевського АМН України» 20 травня 2008 р. Отримані позитивні рецензії. Рішенням апробаційної ради робота рекомендована до офіційного захисту.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць у вітчизняних наукових журналах та збірниках рекомендованих ВАК України, з них 2 в моноавторстві, 7 тез у матеріалах з’їздів та конференцій, з них 3 в моноавторстві, зареєстровано одне нововведення в системі охорони здоров’я.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота побудована за загальноприйнятим планом, викладена на 190 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних спостережень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і додатків. Робота ілюстрована 58 таблицями та 28 малюнками обсягом 29 сторінок. Список використаної літератури містить 244 джерела, з яких – 162 робіт – з кириличною графікою і 82 роботи – латинською графікою.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт і методи дослідження. Клінічними базами, де виконувалась дисертаційна робота були: Київська міська клінічна лікарня №4 та ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України». В основу роботи покладено дані 265 спостережень (сп.), що ґрунтуються на клінічному матеріалі двох груп хворих – пацієнтів інфекційного відділення (149 сп.) та нейроонкологічних хворих у післяопераційному періоді (116 сп.). При інфекційній патології хворі з первинним МЕ склали 1 групу (112 сп.), пацієнти з вторинним МЕ склали 2 групу (37 сп.). Нейроонкологічні хворі, у яких в післяопераційному періоді розвинувся ГМЕ склали 3 (основну) групу (58 сп.) та 4 (контрольну) групу (58 сп.) – у яких післяопераційний період не ускладнився розвитком ГМЕ. Всередині кожної групи було відокремлено підгрупи летальних та одужавших хворих. Основна і контрольна групи нейроонкологічних хворих були стандартизовані за віком, статтю, гістологічним діагнозом та локалізацією пухлини.
Вік хворих коливався від 18 до 85 років. При розподілі за статтю, при в клініці інфекційній хвороб переважали чоловіки – 55,2%, жінок було 44,8%; у нейроонкологічній групі жінки склали 51,7%, а чоловіки – 48,3%.
Клінічна діагностика ГМЕ проводилась з використанням синдромального підходу. При наявності клініки менінгоенцефаліту, а також нейтрофільного плеоцитозу (в клітинному складі нейтрофіли складають 60% і більше) діагностували гнійний менінгоенцефаліт.
Обов’язковим комплексом клініко-інструментальних досліджень хворих були: огляд невролога, офтальмолога, отоляринголога, терапевта, нейрохірурга (за показаннями), рентгенографія органів грудної порожнини, черепу та повітряносних синусів, ЕКГ, при необхідності – ЕЕГ-, ЕхОЕГ- головного мозку, дослідження соматичної патології. До нейровізуалізаційних методів обстеження хворих входили: аксіальна комп‘ютерна томографія (АКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ).
За гістологічним діагнозом та ступенем анаплазії (ст.ан.) пухлини розподілялись: гліома І – ІІ ст. ан.; гліома ІІІ ст. ан.; гліома ІV ст. ан.(гліобластома); менінгіома доброякісна та злоякісна.
Остаточна верифікація діагнозу здійснювалась за результатами бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини (СМР). В основу мікробіологічного дослідження покладено результати мікроскопічного дослідження ліквору, мазка «товстої» краплі крові, культурального методу з таксономічною ідентифікацією збудників, вивчення антибіотикочутливості бактерій за диско-дифузійним методом.
З метою оцінки впливу окремих факторів проводився диференційований аналіз до-, інтра- та післяопераційних показників у нейроонкологічних хворих та показників і параметрів, пов’язаних зі станом організму в інфекційних хворих. В усіх випадках враховувались окремі клінічні, лабораторні, бактеріологічні показники в динаміці перебігу захворювання.
При інфекційній патології з метою вивчення особливостей клінічного перебігу, виявлення прогностичних факторів ризику розвитку основних церебральних та екстрацеребральних ускладнень первинних і вторинних ГМЕ було проаналізовано 568 показників. При аналізі характеру та причин розвитку післяопераційних МЕ, що виникли в післяопераційному періоді у хворих з пухлинами великих півкуль головного мозку, враховувався 668 показників.
З метою інтегральної оцінки стану хворих з моменту госпіталізації та в динаміці лікування використовувались універсальні міжнародні шкали. Для визначення тяжкості стану пацієнта використовувалась модифікована шкала АРАСНЕ ІІ (W.A. Knausatal., 1985); для оцінки дисфункції/недостатності органних систем – шкала SOFA (j. L. Vincentatal., 1998); для визначення наявності синдрому системної запальної відповіді та сепсису використовували критерії SIRSR. Bonae за класифікацією АССР/SCCM (1992); ступінь інтоксикації та імунної реактивності організму оцінювалась за допомогою лейкоцитарного індексу інтоксикації (Я.Я. Калф-Каліф, 1943); оцінка загального стану хворого проводилась за шкалою Карновського (D.A.Karnofskyetal,1948).
Зважаючи на ретроспективний характер дослідження, ми модифікували шкалу АРАСНЕ ІІ, змінивши показник рН на більш інформативний для хворих з ГМЕ, а саме – плеоцитоз. Бальна оцінка показників плеоцитозу відповідала наступній: 0-10 клітин – 0 балів; 11-100 клітин лімфоцитарного характеру або 101-1 000 клітин нейтрофільного характеру – 1 бал; 1 001 – 5 000 клітин нейтрофільного характеру – 2 бали; 11-100 клітин нейтрофільного характеру та 5 001- 10 000 клітин нейтрофільного характеру – 3 бали; 10 001 та більше клітин нейтрофільного характеру – 4 бали.
При інфекційній патології інтегральна бальна оцінка стану хворих проводилась в динаміці захворювання з моменту госпіталізації та на 1-3 добу, 4-7 добу, 8-14 добу, 15 та більше діб. У нейроонкологічних хворих – до
оперативного втручання та в динаміці післяопераційного періоду: в найгострішому (до 24 годин), гострому (1-3 доба), підгострому (4-7 доба), відстрокованому (8-14 доба) та пізньому (15 та більше діб) періодах (О.Я. Главацький, С.М. Лисенко, 2005).
Статистична обробка інформації здійснена за допомогою ППП STATISTICA – 6. При аналізі якісних показників використовувались методики порівняння відносних частот, довірчих інтервалів (ДІ), оцінка мір статистичних зв‘язків між групами хворих за методиками непараметричної (рангової кореляції Пірсона ч2, Спірмена, ф-Кендала) кореляції. При розрахунках довірчих інтервалів для різниці між двома середніми використано метод, що передбачає рівність дисперсій в двох популяціях. Для розрахунків ДІ для долі використовувався метод шкали Вільсона без поправки на безперервність.
При аналізі кількісних показників аналіз виду (нормальності) їх розподілу використовувались критерії Шапіро-Уілка, методики порівняння довірчих інтервалів для різності середніх, t – критерій Ст‘юдента для незалежних груп, непараметричні методи (критерії Манна-Уітні, Вальда-Вольфовіца, Коломогорова-Смірнова).
При обробці інформації враховували різницю між групами хворих серед порівнюваних показників на рівнях статистичної значущості відповідно: р = 0,01, б = 1,0%; р = 0,05, б = 5,0%.
Результати досліджень та їх обговорення
На підставі проспективного (2000-2005 рр.) та ретроспективного (1984-1988 рр.) аналізу результатів мікробіологічних досліджень було встановлено зміни, що відбулися в етіологічній структурі ГМЕ різної етіології упродовж двох останніх десятиріч. При первинних ГМЕвідбулося зменшення відносної часткиN.meningitidіs (з 45,3% до 35,5%), збільшення частоти випадків Str.pneumoniae (з 28,3% до 32,3%) з появою антибіотикорезистентних штамів, значне зменшення числа випадків H. influenzae (з 16,6% до 1,6%) та збільшення випадків ГМЕ з невстановленою етіологією (з 5,7% до 30,6%). При вторинних ГМЕ в клініці інфекційних хвороб – в абсолютній більшості випадків протягом всього періоду спостереження переважала грам-позитивна кокова флора (70,2%), при цьому починаючи з 2000 року збільшилась відносна частка Staphilococcusspp. (з 46,7% до 63,6%) з появою антибіотикорезистентних штамів. ГМЕ з невстановленою етіологією, відповідно, склали 19,6% та 24,3%.
При аналізі основних збудників, що призвели до смерті хворих при інфекційній патології встановлено, що при первинному ГМЕ в більшості випадків ними були антибіотикорезистентні штами пневмококів – 56,7%. При цьому летальність хворих при пневмококовому МЕ (48,6%) була у 2,2 рази вищою, ніж при менінгококовому МЕ (21,7%) (р=0,048).