При вторинних ГМЕ основними збудниками, що призвели до летальних наслідків захворювання були: S.aureus (53,3%) та Str.pyogenus (20,0%). Найбільш несприятливим було розвиток ГМЕ на фоні стрептококового та стафілококового сепсису, при цьому ризик летального виходу, відповідно, склав 50,0% та 45,0%.
При післяопераційнихГМЕу нейроонкологічних хворих за період з 1992 по 2005 рік відбулася зміна домінуючого грам-позитивного етіопатогена нозокоміального походження S.aureus (43,4%) на грам-негативні мікроорганізми (64,3%) – Enterobacteriacae (30,2%), Pseudomonasspp. (13,2%), Acinetobacterspp. (22,5%). Частка грам-позитивних збудників тут становила 28,3% – Streptoccocus spp. (5,7%), Staphiloccocus spp. (11,4%), Enteroccocus spp. (11,4%). Асоціації грам-позитивних та грам-негативних мікроорганізмів склали 5,7%. Найбільш несприятливий перебіг мав МЕ викликаний синьогнійною паличкою (Ps. aeruginosae) – шестеро з семи хворих померли.
Визначені патогенетичні моделі перебігу захворювання та основні причини летальних випадків при ГМЕ різної етіології.
При первинних ГМЕ безпосередніми причинами смерті були: інфекційно-токсичний шок (ІТШ) з синдромом поліорганної недостатності – 16,7%; набряк-дислокація головного мозку (НДГМ) – 63,3%; синдром поліорганної недостатності – 20,0% з декомпенсацією серцево-судинної (53,3%), дихальної (73,3%) систем та системи коагуляції (56,7%). Слід відзначити, що ІТШ та синдром поліорганної недостатності були пов’язані з розвитком септичного стану (менінгококцемія) в перші години захворювання – при ІТШ, та в більш пізньому періоді (після третьої доби) – при СПОН.
При вторинних ГМЕ безпосередніми причинами летальних наслідків були: синдром поліорганної недостатності – 46,7% з розвитком дихальної (85,7%), серцево-судинної (71,4%), ниркової (42,9%) недостатності та коагулопатії (28,6%); набряк-дислокація головного мозку – 46,7% та
тромбоемболія легеневої артерії – 6,7%. Джерело інфекції було діагностовано у 80,0% спостережень. Майже в половині випадків (46,7%) первинним септичним вогнищем була пневмонія.
Безпосередніми причинами смерті нейроонкологічних хворих, у яких в післяопераційному періоді виникли церебрально-інфекційні ускладнення (ЦІЗУ), були: вторинні набрякові явища з дислокацією мезенцефально-стовбурових відділів головного мозку – 40% (12 сп.), синдром поліорганної недостатності (СПОН) – 50% (15 сп.) з розвитком дихальної (86,7%), серцево-судинної 40,0%), ниркової 20,0%) недостатності та коагулопатії (46,7%); тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – 10%.
Основні види ускладнень, що призвели до тяжкого перебігу та летальних наслідків захворювання представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Основні ускладнення, що призвели до тяжкого перебігу та летальних наслідків при гнійних менінгоенцефалітах різної етіології
| Видусклад-нення | Первинні ГМЕ | n=112(%) | Вторинні ГМЕ | n=37(%) | ПісляопераційніГМЕ | n =58 (%) | |||
| одужали n=82(%) | померлиn=30(%) | одужалиn=22(%) | померлиn=15(%) | одужалиn = 28 (%) | померлиn= 30 (%) | ||||
| ННГМ | 25(30,5) | 19(63,3) | 44(39,3) | 2(9,1) | 7(46,7) | 9 (24,3) | - | 12(40,0) | 12 (20,7) |
| СПОН | 16(19,5) | 6(20,0) | 22 (19,6) | 8(36,4) | 7(46,7) | 15 (32,4) | 1(3,6) | 15(50,0) | 16 (27,6) |
| ІТШ | 9(11,0) | 5(16,7) | 14(17,1) | - | - | - | - | - | - |
| ТЕЛА | - | - | - | - | 1 (6,6) | 1(2,7) | - | 3 (10,0) | 3(5,1) |
| Разом | 50(61,0) | 30(100,0) | 80 (71,4) | 10(45,6) | 15 (100,0) | 25 (67,6) | 1(3,6) | 30(100,0) | 31(53,4) |
ННГМ найбільш часто виникав при первинних ГМЕ – 39,3%, що було обумовлено наявністю значної частки хворих з пневмококовою інфекцією (60,0%), коли ННГМ виникає найчастіше. Явища дислокації мозку в разі менінгококового МЕ без лікування виникали на 3 – 4 добу, а в разі пневмококового – протягом 1-3 доби. В останньому випадку найбільша летальність була асоційована з рівнем порушення свідомості – глибока кома в 100% мала несприятливий наслідок (р=0,001).
При вторинних ГМЕ явища ННГМ виникли в 24,3% хворих, що в 77,8% призвело до летального наслідку. В більшості летальних випадків вторинних ГМЕ ННГМ був пов'язаний з S.aureus (4 з 7 сп.).
При післяопераційному ГМЕ ННГМ розвинувся у 20,7% пацієнтів, що було абсолютно несприятливим фактором – всі хворі загинули (р=0,0004). Синдром поліорганної недостатності був відмічений у 27,6% спостережень, що в 93,8% призвело до летального наслідку (табл. 1). ІТШмав місце лише у
хворих на первинні ГМЕ – в 17,1%. Найчастіше ІТШ розвивався при менінгококцемії (78,6%), але летальні наслідки (16,7%), в більшості випадків (в 3 з 5 сп.), були пов’язані з пневмококовою інфекцією.
СПОН без проявів ІТШ виникав в більш пізньому періоді захворювання (пізніше 3 доби) на фоні сепсису: при первинному МЕ – в 19,6%, при вторинному – в 32,4% спостережень. Найбільш несприятливими збудниками, при яких СПОН мав тяжкий перебіг та летальні наслідки були: N.meningitidіs (3 сп.), Str. pneumoniae (3 сп.), S.aureus (4 сп.).
Прояви тромбогеморагічного синдрому мали місце лише на фоні сепсису. При первинному ГМЕ порушення реологічно-агрегантної системи крові (РАСК) проявлялось ДВЗ-синдромом (34,8%), з них 77,2% хворих загинули. На відміну від вторинного та післяопераційного ГМЕ, явищ ТЕЛА при первинному ГМЕ не спостерігалось. Прояви ДВЗ-синдрому при вторинному ГМЕ були виявлені у 36,4% (8 сп.), з них 62,7% (5 сп.) пацієнтів померло. ТЕЛА стала причиною летального наслідку в одному (6,6%) випадку.
В структурі летальності післяопераційних ГМЕ ДВЗ-синдром був виявлений в 56,7% спостережень, з них геморагічний синдром був відмічений у 41,2% випадків. У п’яти хворих геморагічний синдром проявився гострим порушенням мозкового кровообігу за геморагічним типом. ТЕЛА розвинулась у 3 (10,0%) пацієнтів летальної підгрупи. І, навпаки, в підгрупі одужавших проявів тромбогеморагічного синдрому зовсім не було. Наявність даного синдрому можна вважати абсолютно несприятливим фактором в ризику розвитку летальних наслідків при нейронкологічній патології (р=0,001).
Тобто, за основними патологічними станами, що були причиною смерті хворих на вторинний ГМЕ різного походження, групи інфекційних та нейроонкологічних хворих майже не відрізнялися (р>0,05). Проте, при розвитку СПОН, значно тяжчий перебіг останнього відмічався у групі нейроонкологічних хворих, коли летальні наслідки мали місце в 93,8% випадків, на відміну від вторинного ГМЕ при інфекційній патології, де СПОН став причиною смерті 46,7% хворих.
При порівняльному статистичному аналізі основних ускладнень, що призвели до летальних наслідків при первинних та вторинних в т.ч. післяопераційних ГМЕ, можна говорити про їх статистично значущу відмінність (р<0,05 відповідно 0,008; 0,06; 0,01).
Проаналізувавши структуру основних нозологічних форм церебральних інфекційно-запальних ускладнень (ЦІЗУ) первинного і вторинного ГМЕ в групах інфекційних хворих (табл. 2) ми дійшли до аналогічного, порівняно з групою нейроонкологічних хворих, висновку: розвиток вентрикуліту чи абсцесу мозку є абсолютно несприятливим фактором щодо ризику летального випадку, оскільки показник летальності в цих випадках відповідно становив 100,0% та 94,1% (р=0,0001). І, навпаки діагноз ізольованого менінгоенцефаліту мав сприятливий перебіг і більшість хворих одужали (відповідно 78,8%, 64,7% та 68,4% сп.) (р=0,0001; 0,035).
Таблиця 2. Характер розподілу основних нозологічних форм ЦІЗУ при гнійних менінгоенцефалітах різної етіології
| Нозоло-гія | Кількість хворих в групах та підгрупах(абсолютна та відносна (%) частота) | ||||||||
| Первинний ГМЕ | рп.-од. | Вторинний ГМЕ | р п.-од | Післяоперац.ГМЕ | р п.-од | ||||
| померли | одужали | померли | одужали | померли | одужали | ||||
| МЕ | 22(73,3) | 82(100,0) | 0,0001 | 12(80,0) | 22(100,0) | 0,035 | 12(40,0) | 26(92,8) | 0,0001 |
| МЕ + вентрикуліт | 7(23,4) | - | 0,0001 | 2(13,3) | - | 0,049 | 16(53,3) | 1(3,6) | 0,0001 |
| МЕ + абсцес г/м | 1(3,3) | - | 0,12 | 1(6,7) | - | 0,21 | - | - | - |
| МЕ +абсцес ложа пухл. | - | - | - | - | - | - | 2(6,7) | 1(3,6) | 0,59 |
| Разом | 30(100,0) | 82(100,0) | 15(100,0) | 22(100,0) | 30(100,0) | 28(100,0) | |||
В результаті проведеного нами аналізу патогенетичних моделей перебігу первинних і вторинних гнійних МЕ слід зазначити, що у всіх випадках несприятливий наслідок захворювання був пов’язаний з розвитком церебральних та екстрацеребральних ускладнень. Загальна летальність при первинному ГМЕ склала 13,8%, що було в 2,3 та 3,75 рази менше у порівнянні з вторинним (31,8%) та післяопераційним (51,7%) ГМЕ (р=0,01). В останньому випадку збільшення летальних наслідків було пов’язано з загальним тяжким станом хворих, обумовленого пухлинним ураженням головного мозку, імунодефіцитом та хірургічною травмою.
Особливості клініко-біохімічних порушень у хворих на гнійні менінгоенцефаліти при інфекційній патології.З метою визначення прогнозу захворювання нами був проведений аналіз основних факторів ризику пов’язаних зі станом організму хворого. Групу ризику склали хворі з первинним та вторинним ГМЕ, у яких були виявлені онкологічні захворювання (відповідно 1,8% та 8,1%), хронічні гематологічні захворювання (відповідно 0,9% та 10,8%), хронічна алкогольна хвороба (відповідно 8,0% та 27,0%), наркоманія (відповідно 0,9% та 2,7%), черепно-мозкова травма в анамнезі (відповідно 1,8% та 13,5%), цукровий діабет (відповідно 4,5% та 2,7%), імунодефіцит різного ґенезу (відповідно 3,6% та 16,2%), вік понад 70 років (11,6% та 2,7%). При первинному ГМЕ до групи ризику увійшло 32,1% пацієнтів, з них 69,4% хворих загинули. В підгрупах «померли-одужали» відносна частка хворих з групи ризику відповідно становила – 83,3% та 18,3%. При цьому ризик летального наслідкупідвищувався в 4,6 рази (р = 0,0001). При вторинних ГМЕ до групи ризику ввійшло 59,5% хворих, з них 45,5% померло. Але, при порівнянні відносних