При підрахуванні коефіцієнта кореляції між показниками ССЗВ та тяжкості сепсису в динамці післяопераційного періоду виявлено, що в летальній підгрупі хворих статистичний зв’язокміж цими параметрами доволі сильний –0,88 (р = 0,047). Інакше кажучи, діагностична цінність параметрів ССЗВ у прогнозуванні ризику розвитку септичного стану хворого має неабияке значення.
Проаналізувавши стан хворих, госпіталізованих в певні проміжки часу в залежності від початку захворювання, за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ, ми визначили наступне. У хворих на первинні ГМЕ спостерігалась достовірна різниця суми балів на момент госпіталізації: в летальній підгрупі суму балів 10-24 мали 90,0% пацієнтів, що було достовірно вище в порівнянні з нелетальною підгрупою, де таку кількість балів мали лише 23,1% хворих (р=0,001). У хворих на вторинніГМЕ ці показники відповідно становили 86,7% та 36,4%.
Бальна оцінка тяжкості стану обох груп (1 та 2) хворих в динаміці перебігу захворювання показала, що в летальних підгрупах стан пацієнтів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ в абсолютній більшості випадків оцінювався на 10-34 бали, на відміну від підгруп хворих, які одужали, де в більшості випадків кількість балів не перевищувала 9– при цьому ризик летального виходу був мінімальним (р=0,0001). Слід зазначити збільшення абсолютного ризику виникнення летального випадкупри первинному ГМЕ у разі, коли стан хворого оцінюється понад 9 балів з 66,9% – при госпіталізації до 100,0% – пізніше 14 доби лікування (р = 0,0001). Порівнюючи дані показники з аналогічними у хворих з вторинним ГМЕ, встановлено збільшення абсолютного ризику виникнення летального виходу в динаміці перебігу захворювання з 50,3% – при госпіталізації до 100,0% – на 8-14 добу лікування при оцінці стану хворого понад 9 балів (р = 0,0001).
При оцінці тяжкості стану хворих в динаміці післяопераційного періоду за модифікованою шкалою АРАСНЕ-ІІ, спостерігалось поступове зростання відносної кількості хворих з тяжким та вкрай тяжким станом (понад 9 балів) в летальній підгрупі. Порівнюючи дані показники з аналогічними в підгрупах хворих основної групи, необхідно зазначити збільшення абсолютного ризику розвитку несприятливого наслідку в летальній підгрупі з 23,3% – у найгострішому до 76,4% – у пізньому післяопераційному періодах (р = 0,01). Навпаки, при кількості балів 0-9 ризик виникнення ускладнень та летального виходу був мінімальним. У хворих контрольної групи кількість балів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ в жодному з випадків не перевищувала 9.
Ступінь органної дисфункції/недостатності визначали за шкалою SOFA. При оцінці кількості уражених органів і систем в залежності від термінів госпіталізації ми встановили наступне. При первинних ГМЕ найбільш прогностично несприятливим було наявність органної недостатності двох та більше систем (понад 4 бали за шкалою SOFA). Так, в летальній, на відміну від нелетальної (5,1%) підгрупи, на момент госпіталізації вже у половини пацієнтів (50,0%) була виявлена недостатність двох та більше систем (р=0,0001). У хворих на вторинні ГМЕ ці показники відповідно становили 73,4% та 13,7% (р=0,001).
В подальшому – в обох летальних підгрупах відносна частка хворих, у яких наростала поліорганна недостатність збільшувалась і, відповідно, становила 74,0% і 80,0% (на 1-3 добу) та 66,7% і 90,0% (на 4-7 добу). В наступному поліорганна недостатність поглиблювалась, що супроводжувалось органною недостатністю двох-трьох (46,7% і 80,0%) та чотирьох (20,0% і 10,0%) систем. Основними системами, що найбільше постраждали при первинному та вторинному ГМЕ, відповідно, були: ЦНС (96,7% та 86,7%), дихальна система (73,3% та 85,7%), серцево-судинна система (53,3% та 71,4%), система коагуляції (56,7% та 28,6%) та нирки (26,7% та 42,8%).
У хворих на первинний ГМЕ в 36,7% спостережень безпоосередньою причиною смерті була поліорганна недостатність, що виникла гостро – при ІТШ (16,7%) та в більш пізньому періоді (понад троє діб) – при сепсисі (20,0%). В підгрупі одужавших на момент госпіталізації органна недостатность в кількості однієї (18,3%) та двох (6,1%) систем була виявлена лише в 24,4% спостережень.
При вторинному ГМЕ у 46,7% хворих летальні наслідки були пов’язані з вторинною поліорганною недостатністю на фоні тяжкого сепсису.
В підгрупі одужавших недостатность однієї (22,7%) та двох (13,7%) систем була виявлена в 36,4% спостережень. Бальна оцінка тяжкості стану хворих, які одужали в динаміці лікування первинного та вторинного ГМЕ показала, що протягом 7 діб в абсолютній більшості випадків (75,0% та 87,5%) ознаки органної недостатності регресували – всі хворі одужали (р=0,001).
В обох групах хворих на первинний та вторинний ГМЕ прогноз був сприятливим, а ризик виникнення поліорганної недостатності – мінімальним, якщо кількість балів складала від 0 до 4 на момент госпіталізації та в перші 3 доби перебування хворого в спеціалізованому відділенні та від 0 до 2 балів – в подальшому (за шкалою SOFA).
При проведенні кореляційного аналізу в основній та контрольній групах нейроонкологічних хворих за ступенем дисфункції/недостатності органів та систем в динаміці післяопераційного періоду встановлено, що коефіцієнт кореляції Пірсона (r) має високі значення в найгострішому (1-3 доба) та гострому (4-7 доба) післяопераційному періодах – відповідно 1,0 (р = 0,001) та 0,95 (р = 0,049). При цьому сприятливий прогноз з мінімальним ризиком розвитку поліорганної недостатності був у разі кількості балів від 0 до 4 у найгострішому-гострому післяопераційних періодах та від 0 до 2 балів – у послідуючих (р=0,05).
У 40% нейроонкологічних хворих в післяопераційному періоді безпосередньою причиною смерті була поліорганна недостатність, що розвинулась на фоні сепсису. В летальній підгрупі декомпенсований стан ЦНС (кома ІІ-ІІІ) мав місце у 66,7%, дихальної системи – у 86,7%, системи коагуляції – у 46,7%, нирок – у 20,0% спостережень.
На сьогодні антибактеріальна терапія хворих на тяжкі інфекції ЦНС базується на двох основних принципах: деескалаційної та етіотропної терапії.
Порівняльна оцінка ефективності стартової антибіотикотерапії при ГМЕ різного походження показала, що найбільш ефективними виявилися меропенем, цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефтриаксон, цефіпім) в комбінації з фторхінолонами ІІІ покоління (левофлоксацин). Їх використання дозволило знизити показники летальності при первинних МЕ на 26,7%, при вторинних МЕ – на 19,1%, при післяопераційних гнійних МЕ – на 17,3% (р< 0,05).
Таким чином, як показало наше дослідження, порівнюючи вторинний ГМЕ при інфекційній патології з післяопераційним ГМЕ у нейроонкологічних хворих слід зазначити, що по суті свого виникнення, розвитку, клінічного перебігу та кінцевих наслідків ці нозологічні форми є практично однаковими, оскільки в їх основі лежить єдиний патогенетичний стрижень – декомпенсованість імунної системи організму.
Інтегральна оцінка стану хворого з визначенням тяжкості перебігу первинних і вторинних ГМЕ та прогнозування їх наслідків повинна базуватися на загально прийнятих клініко-лабораторних методах обстеження з використанням універсальних шкал, які дозволяють: визначити загальний стан хворого (шкала Карновського); оцінити ступінь інтоксикації (лейкоцитарний індекс інтоксикації); визначити наявність синдрому системної запальної відповіді та сепсису (шкала SIRS по R. Bonae); визначити прогноз та ризик летального виходу (модифікована шкала АРАСНЕ ІІ); оцінити дисфункцію/недостатність органних систем (шкала SOFA).
ВИСНОВКИ
В роботі наведено нове рішення наукового завдання підвищення ефективності лікування хворих на первинні та вториннігнійні менінгоенцефаліти шляхом оптимізації діагностичних, лікувальних заходів, прогнозування та профілактики життєво небезпечних ускладнень.
1. В етіологічній структурі гнійнихменінгоенцефалітів упродовж двох останніх десятиріч спостерігається певна її зміна: а) при первиннихменінгоенцефалітах– зменшення відносної часткиN.meningitidіs (з 45,3% до 35,5%) та H. influenzae (з 16,6% до 1,6%), збільшення відносної часткиStr.pneumoniae (з 28,3% до 32,3%) з появою антибіотикорезистентних штамів та випадків захворювання з невстановленою етіологією (з 5,7% до 30,6%); б) при вторинних менінгоенцефалітах – збільшення відносної частки Staphilococcusspp. (з 46,7% до 63,6%) з формуванням антибіотикорезистентних штамів; в) при післяопераційнихменінгоенцефалітахвідбулася зміна домінуючого грам-позитивного етіопатогена нозокоміального походження S.aureus (43,4%) на грам-негативні мікроорганізми (64,3%) – Enterobacteriacae, Pseudomonasspp., Acinetobacterspp.
2. В структурі летальних випадків основними ускладненнями, що призвели до смерті хворих були: а) при первинному менінгоенцефаліті – інфекційно-токсичний шок з синдромом поліорганної недостатності (16,7%); набряк-дислокація головного мозку (63,3%); синдром поліорганної недостатності (20,0%) з декомпенсацією дихальної (73,3%), серцево-судинної (53,8%) систем та системи коагуляції (56,7%); б) при вторинному менінгоенцефаліті як при інфекційній, так і при нейроонкологічній патології переважав синдром поліорганної недостатності (відповідно46,7% та 50,0%) з розвитком дихальної (85,7% та 86,7%), серцево-судинної (71,4% та 40,0%), ниркової (42,9% та 20,0%) недостатності та коагулопатії (28,6% та 46,7%); набряк-дислокація головного мозку (відповідно 46,7% та 40,0%), тромбоемболія легеневої артерії (відповідно6,6% та 10,0%). Показники летальності при вториннихгнійних менінгоенцефалітах відповідно, склали 31,8% та 51,7% що було в 2,3 та 3,8 рази більше у порівнянні з первиннимименінгоенцефалітами (13,8%).
3. До статистично значущих прогностично несприятливих факторів, що суттєво збільшують ризик ускладненого перебігу та летального наслідку первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів приінфекційній патології, відповідно,відносяться: пізня госпіталізація (32,1% та 64,9%); декомпенсований стан хворого за індексом Карновського (ІК≤50 балів) (49,1% та 70,3%); наявність гострих та хронічних захворювання легень (17,0% та 24,3%); відношення хворого до групи ризику (32,1% та 59,5%) – вік понад 70 років, імунодефіцит різного ґенезу, хронічна алкогольна хвороба, онкологічні захворювання, хронічні гематологічні захворювання, черепно-мозкова травма в анамнезі, цукровий діабет, наркоманія; антибіотикорезистентні штами пневмококу та стафілококу.