Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на терапевтичних кафедрах Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського, Івано-Франківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, у формулюванні мети та завдань роботи, детермінації контингенту контрольної та дослідної груп. Основним є внесок автора в проведення клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Особистий внесок автора полягає також у розробці всіх положень концепції патогенезу псоріатичного артриту та неспецифічного реактивного гепатиту на його тлі та диференційованих підходів до лікування різних варіантів хвороби. Автором особисто сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, оформлена робота. Провідною є також участь автора в підготовці результатів досліджень до публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати науково-дослідницької роботи оприлюднені на XІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Полтава-Київ, 2006), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хвороби печінки в практиці клініциста” (Харків, 2007), Пленумі правління Асоціації ревматологів України „Ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання” (Київ, 2007).
Публікації. За темою роботи опубліковано 10 наукових праць, із них 4 статті (3 – одноосібні) у виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тез у матеріалах науково-практичних конференцій, 2 раціоналізаторські пропозиції.
Обсяг і структура дисертації. Робота написана українською мовою. Матеріали дисертаційної роботи викладені на 189 сторінках друкованого тексту, з них основний текст займає 158 сторінок. Робота складається зі вступу, огляду літератури, описання об’єкту і методик дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (245 джерел, із них 118 кирилицею, 127 - латиницею). Робота ілюстрована 42 таблицями, 12 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. У роботі наведені результати клініко-лабораторного обстеження 120 хворих на ПА, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному та гастроентерологічному відділеннях Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, ревматологічному відділенні центральної міської клінічної лікарні м.Івано-Франківськ, стаціонарному відділенні обласного клінічного дермато-венерологічного диспансеру та клініки ІФДМУ. Паралельно була обстежена група з 30 осіб хворих на вульгарний псоріаз та група здорових осіб у кількості 20 чоловік.
Клінічні динамічні спостереження за хворими проводились упродовж 2003-2007 років. Огляд хворих із клінічною оцінкою їх стану, лабораторними і інструментальними дослідженнями проводили під час їх стаціонарного лікування та через 1 місяць від початку лікування.
Серед хворих на ПА було 47 (39,2%) жінок і 73 (60,8%) чоловіків. Вік пацієнтів коливався від 21 до 76 років і в середньому становив 44,57±0,99 роки. Тривалість захворювання до 2 років діагностована в 14 пацієнтів (11,7%), до 5 років – у 45 (37,5%), більше 5 років – у 61 (50,8%) хворих. Мінімальна ступінь активності патологічного процесу встановлена в 77 обстежених (64,2%), середня – у 33 (27,5%), максимальна – у 10 (8,3%).
І рентгенологічна стадія захворювання виявлена в 20 осіб (16,7%), ІІ – у 89 (74,2%), ІІІ – у 11 (9,1%) хворих на ПА). Псоріатичні висипання передували артриту в 101 особи (84,2%), артрит передував псоріазу чи розвивався з ним одночасно в 19 осіб (15,8%). Тривалість захворювання в обстежених хворих коливалась від 1 до 26 років. Середня тривалість захворювання (від маніфестації больового синдрому) складала 7,5±0,5 роки. У обстеження не включали пацієнтів із перенесеними в анамнезі вірусними гепатитами В і (або) С, зловживанням алкоголем та контактом із хімічними речовинами.
Для досягнення мети та вирішення завдань, поставлених у роботі, ми розділили обстежених хворих на ПА на окремі 3 клінічні групи в залежності від призначеної схеми лікування. Хворі на ПА І групи у складі 40 осіб отримували хворобомодифікуючу терапію згідно рекомендацій В.М.Коваленка (2005). Основою даного лікувального комплексу став метотрексат у дозі 7,5-10мг на тиждень. У зв’язку з тим, що пацієнти поступали в стаціонар із явищами загострення запального процесу, ми призначали нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Із цією метою до призначеної схеми приєднували диклофенак-натрію в дозі 150 мг на добу. Разом із цим, усім пацієнтам І групи було призначено курс фізіотерапевтичних процедур (при мінімальній активності патологічного процесу).
Другу групу спостереження склали 40 хворих на ПА, які на тлі хворобомодифікуючої терапії отримували зинаксин (виробництва фармацевтичної компанії „Ferrosan A/S” Данія, номер реєстрації 08.03/07206 від 01.08.2003року), 1 капсула якого містить 150 мг екстракту імбиру (Zingiber officinale) та 15мг екстракту альпінії (Alpinia galanga). Зинаксин призначали по 1 капсулі двічі на день (вранці і ввечері) протягом 1 місяця.
Третю групу спостереження склали 40 хворих на ПА, які на фоні базисного лікування метотрексатом отримували гепатопротекторний препарат глутаргін (L-аргініну-L-глутамат фармацевтичної компанії “Здоров’я”, Харків, №UA/4022/02/01 від 23.01.2006 року) у дозі 2,0 г у 150мл ізотонічного розчину натрію хлориду довенно 1 раз на день протягом 5 днів із поступовим переходом на 2 таблетки 3 рази на день протягом 1 місяця. Стан хворих оцінювали при поступленні в стаціонар, на 15-й день лікування та через 1 місяць від початку терапії.
Ефективність застосованих методів лікування оцінювали в залежності від клінічного варіанту ПА за наступними критеріями: динамікою клініко-функціональних тестів, впливом на стан ПОЛ та систему АОЗ, впливом на основні показники запального синдрому.
Діагноз ПА виставляли на основі уніфікованих діагностичних критеріїв, запропонованих у 2006 році міжнародною групою дослідників CASPAR (Taylor W., 2006). Використовували класифікацію ПА, рекомендовану в 2003 році для клінічного застосування робочою групою з Асоціацій ревматологів та ортопедів-травматологів України (Коваленко В.М., 2004).
Протокол обстеження хворих на ПА поєднував визначення наступних клініко-функціональних тестів, які дозволяли оцінити стан суглобів, ступінь суглобової декомпенсації, а також дієвість проведеного лікування: суглобовий індекс за Річі (1968) у модифікації П.Лі з співавт. (1975), альгофункціональний індекс Лекена, візуальна аналогова шкала болю (ВАШ), потреба в НПЗП.
Усім хворим проводили рентгенографію уражених суглобів у двох проекціях за стандартною методикою для встановлення рентгенологічної стадії ПА. Обстеженим пацієнтам визначали загальний аналіз крові з підрахунком кількості еритроцитів, лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), маркери системного запалення (С-реактивний білок, серомукоїд, сіалові кислоти), лабораторні маркери функції нирок (креатинін, сечовина) загальновідомими методиками. Окрім лабораторних використано інструментальні методи обстеження: електрокардіографію, УЗД органів черевної порожнини та нирок.
Діагноз НРГ виставляли на основі методичних рекомендацій виданих у 2000 році Інститутом терапії АМН України (Бабак О.Я.,2000). Критеріями включення хворих на ПА у групу спостереження були тривалість захворювання печінки більше 6 місяців, наявність клініко-лабораторних і ультразвукових доказів ураження печінки.
Для оцінки функціонального стану печінки у обстежених хворих визначали активність аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), γ-глутамілтранспептидази (ГГТ) та печінковоспецифічного (органоспецифічного) фермента, активність якого виключно виявляється в печінці - аргінази (И.И.Дегтярева, 2000). Вміст аргінази в плазмі крові визначали за методом Сніпачо в модифікації В.А.Храмова і Г.Г.Листопад (1973), реактивами ”Lahema” (Чехія), на фотоелектрокалориметрі КФК-2НП. Виразність синдрому внутрішньопечінкового холестазу оцінювали за активністю лужної фосфатази (ЛФ), вмісту холестерину, тригліцеридів, β-ліпопротеїдів, поширення внутрішньожовчевих протоків за результатами УЗД.
Детоксикаційну функцію печінки оцінювали за допомогою інфрачервоного аналізатора “Iris” фірми Wagner (Німеччина), в якому використовується інфрачервона ізотопна спектроскопія. Результати дослідження оцінювали на підставі сумарної кількості видиху 13СО2 наприкінці 120 хвилини, який утворювався при перетворенні 13С-метацетину завдяки процесу диметилювання до парацетамолу та 13СО2, інтенсивність елімінації якого через легені з видихуваним повітрям дозволяє судити про функціональний стан мікросомальних ензимних систем гепатоцитів.
Для вивчення стану ПОЛ та АОЗ при ПА визначали активність головних антиоксидантів плазми - церулоплазміну та трансферину. Активність церулоплазміну та насичення трансферину залізом у сироватці крові хворих визначали за методом Г.О.Бабенка (1999). Визначення сироваткового рівня дієнових кон'югатів проводилось за спектрофотометричною методикою В.Б.Гаврилова та співавт (1988). Вміст малонового альдегіду досліджували за методикою Т.Л.Темирбулатова, С.А.Селезнева(1988).
Для оцінки кількісних змін деяких цитокінів та їх ролі у виникненні, прогресуванні та прогнозі ПА та НРГ, ми визначали вміст у сироватці крові ІЛ-10, ІЛ-6 та ФНП-α імуноферментним методом ELISA з використанням наборів реагентів Diaclone (Франція) (IЛ-10, IЛ-6) та HyCultbiotechnology (ФНП-α) (Голандія) у сандвіч варіанті відповідно до інструкції.