Із метою встановлення інтенсивності перебігу деструктивних процесів у суглобовому хрящі проводили визначення концентрації агрекану як найголовнішого компонента хрящового матриксу за допомогою набору “Biosource RG Easia kit” (Бельгія). Імуноферментні дослідження проведено на імуноферментному аналізаторі “State Fax 303 Plus” (Awareness Technology Inc.) на базі акредитованої міжкафедральної науково-практичної лабораторії імуноферментного аналізу Івано-Франківського державного медичного університету.
Для об’єктивного судження про ступінь вірогідності результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів на персональному комп’ютері Pentium-III із використанням статистичних програм STATISTICA 5,0 та Micosoft Excel.
Протокол обстеження хворих був затверджений на спільному засіданні адміністрації обласної клінічної лікарні та співробітників кафедри факультетської терапії. Протокол складений відповідно до основних принципів Хельсінскої декларації по біомедичним дослідженням (1974), адаптованої на 41-й Міжнародній асамблеї в Гонконзі (вересень, 1989 р.), в яких людина виступає їх об’єктом.
Результати дослідження та їх обговорення. Суглобовий синдром в обстежених пацієнтів характеризувався різноманітністю проявів – від поліартралгій до важких деформацій із явищами анкілозів. Больовий синдром у суглобах коливався у своїй інтенсивності від незначного чи помірного, але стійкого, до досить вираженого з періодами повного знерухомлення. Біль переважно носив несиметричний характер, із переважною локалізацією в суглобах кистей та стоп, рідше – у великих суглобах. Стійкими проявами суглобового синдрому були ранкова скутість (понад 1 годину) та обмеженість рухів у суглобах.
Слід відмітити, що при тривалості ПА більше 5 років у суглобах виникають деструктивні зміни, що в ряді випадків веде до анкілозів. Зокрема, повна втрата рухомості в дрібних суглобах кистей виявлена нами в 24 обстежених хворих (20,0%). У 41 хворого виявлено явища синовіїту, із них у 10 пацієнтів був діагностований синовіїт колінних суглобів, що вимагало проведення лікувально-діагностичної пункції.
Для визначення ступеня суглобової декомпенсації та клінічної оцінки стану суглобів серед хворих на ПА ми проводили вивчення суглобового, больового та запального індексів за Ritchie у модифікації P.Lee (1975). Больовий індекс у хворих на ПА - 38,25±2,26 балів, суглобовий - 56,44±3,85 бали, запальний - 26,04±1,52 бали. Виявлено пряму кореляційну залежність між вираженістю даних показників та ступенем активності ПА (r=0,98).
Із метою з’ясування особливостей метаболізму хрящової тканини у хворих на ПА визначали концентрацію в сироватці крові продукту деградації хрящового позаклітинного матриксу – агрекану. У хворих на ПА концентрація агрекану в сироватці крові була вірогідно вищою, ніж у здорових добровольців: 157,63±7,5 нг/мл і 98,41±4,3 нг/мл відповідно (р<0,001). Значення концентрації агрекану були значно варіабельні, що спонукало нас до індивідуального аналізу результатів обстеження хворих і виявлення основних тенденцій розвитку ПА.
Встановлено, що загалом у жінок, хворих на ПА, концентрація агрекану в сироватці крові (165,17±4,4 нг/мл) вища, ніж у чоловіків (142,35±5,7 нг/мл; р<0,05). Виявлено вірогідні відмінності концентрації агрекану у хворих із різними варіантами перебігу захворювання. Так, у разі поліартикулярного ураження (ревматоїдоподібний варіант) вміст агрекану в сироватці крові становив 182,36±2,5 нг/мл, моноартикулярного ураження (асиметричний олігоартрит, артрит дистальних міжфалангових суглобів) – 143,58±5,2 нг/мл (р<0,05). Зі збільшенням кількості уражених суглобів зростала концентрація агрекану в сироватці крові, про що свідчив тісний кореляційний зв’язок між цими показниками (r=0,79; p<0,001). Отримані результати дозволяють пропонувати визначення вмісту агрекану в сироватці крові як об’єктивний метод оцінки ступеня порушення хрящового метаболізму, вираженості деструктивних процесів у суглобовому хрящі та клінічних особливостей перебігу хвороби.
Для всебічного вивчення впливу різних варіантів перебігу ПА на якість життя пацієнтів нами використано дві шкали: індекс EuroQol-5D та індекс СМАОЗ. Встановлено, що обидва індекси вказують на вагоме погіршення якості життя хворих на ПА.
Для вивчення глибини порушень ПОЛ проведено оцінку вмісту первинних та вторинних продуктів цього патологічного процесу в сироватці крові хворих на ПА. Результати дослідження вказували на вірогідне зростання середнього рівня МА у групі хворих на ПА у порівнянні зі здоровими донорами на 96,6% (р<0,01). При ПА спостерігалося також вірогідне зростання вмісту ДК у порівнянні з контролем у 2,16 рази, причому вищий за норму рівень ДК діагностовано у 97,3% хворих. Особливо різко зростають рівні ДК та МА при високому ступеневі активності захворювання, при гострому варіанті ПА та при виникненні НРГ. Одержані результати вказують, що продукція МА та ДК прогресивно зростає зі збільшенням тривалості недуги.
Отримані дані відображають різну ступінь активності вільнорадикальних процесів у залежності від особливостей перебігу та тривалості ПА. Зменшення концентрації МА у сироватці крові хворих із тривалим перебігом ПА, мабуть, пов’язано з вичерпанням субстрату ПОЛ або заміною легкоокислюваних жирних кислот на інші жирні кислоти, які важко піддаються ПОЛ.
Разом із тим, активація ПОЛ не в останню чергу пов’язана зі зниженням активності системи АОЗ. Встановлено, що активність церулоплазміну (Цп) серед хворих на ПА складає 35,38±4,42 ум.од., що вище від здорових донорів на 80,1%. Активація Цп вказує на компенсаторну, захисну реакцію організму внаслідок зниження активності антиоксидантних резервів організму. У даному випадку Цп виступає як скавенджер вільних радикалів. Його активність пропорційна кількості вільних радикалів у сироватці крові. Рівень цього металопротеїну змінюється залежно від ступеня активності патологічного процесу і є найвищим при максимальній активності ПА та при супутньому НРГ. Насиченість трансферину залізом (Тф) у хворих на ПА вірогідно нижча за середній рівень у контрольній групі в 2,0 рази. У даному випадку досліджуваний показник із збільшенням активності запального компоненту недуги та при приєднанні НРГ регресивно знижується.
Зміни в системі АОЗ відображають системні патогенетичні зсуви при ПА, а не вказують на особливість тієї чи іншої її форми. Підтвердженням цього слугує той факт, що при збільшенні тривалості захворювання активність АОС прогресивно знижується і, навіть, при максимальному загостренні недуги напруженість антиоксидантних резервів організму залишається мінімальною.
Із метою встановлення структурно – функціональних порушень печінкової тканини при ПА ми провели обстеження 120 хворих на ПА. Після детального клініко-біохімічного та інструментального обстеження пацієнтів діагноз НРГ було встановлено у 64 хворих на ПА (53,3%).
Клінічне обстеження пацієнтів із ПА та збирання анамнезу виявило значну кількість скарг із боку шлунково-кишкового тракту та патологію печінки. Аналіз цих скарг і об’єктивних даних дозволив встановити їх залежність від активності перебігу запального процесу. Серед скарг домінували скарги на гіркоту в роті, нудоту, важкість у правому підребір’ї та шкірний свербіж.
У хворих на ПА, які отримували стандартну терапію, спостерігалось незначне підвищення показників активності АЛТ, АСТ. Це зростання активності АСТ, АЛТ пояснюється нами як неспецифічна реакція на дію гіпоксії та гіпоксемії, пошкодження мембран гепатоцитів як власне псоріатичним процесом, так і прийомом НПЗП, виражений ендотоксикоз, падіння енергетичних процесів у клітинах. Рівень ГГТ та ЛФ утримувався в межах здорових осіб. Загальний холестерин був значно підвищений, що характерно для псоріазу, а прийом метотрексату на його рівень практично не впливав.
Особливо увагу привернув до себе фермент аргіназа, активність якого вказує на детоксикаційну функцію печінки. В обстежених нами хворих на ПА спостерігалось вірогідне зниження активності цього ензиму. Даний факт можна пояснити самою природою псоріазу, при якому токсичні зміни є притаманними для цієї хвороби.
Із метою визначення ступеня ураження печінки використано високочутливий, неінвазивний, діагностично-інформативний метод – 13С-метацетиновий дихальний тест (МДТ) у 120 хворих на ПА. Цей метод дає можливість кількісного визначення змін із боку печінкового мікросомального окислення через систему цитохрому Р-450, яка відображає детоксикаційну функцію печінки. Кумулятивна доза є одним із основних показників, що використовуються для оцінки функціональної активності гепатоцитів. Нами визначались величини кумулятивної дози за період 120 хвилин і порівнювались із нормальними показниками за результатами контрольної групи.
У всіх обстежених групах хворих на ПА показники МДТ нижчі, ніж у практично здорових осіб. Середні показники МДТ в контрольній групі здорових дорівнювали – 26,37±1,29%, у хворих на ПА, які до початку спостереження приймали НПЗП – 17,23±0,6%. У хворих на ПА, яким призначали базисне лікування метотрексатом, середні показники МДТ становили 13,9±0,57%. Найбільш помітні відхилення від нормативних показників кумулятивної дози (26,37±1,29) спостерігалися нами в групі пацієнтів із ПА високої активності 11,68±0,6 із високим ступенем вірогідності між ними (p<0,001). Таким чином, кумулятивна доза відображає ступінь ураження печінки, причому найбільш виразно змінюється ця величина у хворих на ПА із середньою та високою активністю запального процесу.
Гіпоксія та ішемія, токсичне ураження печінки і хронічне запалення знижують елімінацію цитокінів, призводячи до підвищення їх концентрації в крові і системного впливу на організм. Тому ми комплексно оцінили рівень деяких цитокінів, біохімічні показники дисфункції печінки, з’ясовуючи особливості перебігу ПА, а саме: роль ІЛ-6, ІЛ-10 та ФНП-α в патогенезі ПА та НРГ, який виникає на його тлі.