Публікації. По темі дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з яких 8 робіт надруковано в наукових фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України (6 – в моноавторстві), написані методичні рекомендації, інформаційний лист, отримано 2 патенти на корисну модель.
Структура та обсяг дослідження. Дисертація викладена на 205 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 14 малюнками, 19 таблицями (4 з яких займають об’єм однієї сторінки кожна) складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, який включає 120 робіт авторів України, країн СНД, 90 дальнього зарубіжжя.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень У основній групі було 80 хворих ЧПЛ, ускладненими мікозами (32 – оніхомікоз, 32 – маласезіоз, 16 – кандидоз). Групу порівняння склали 45 хворих ЧПЛ без супутньої мікотичної інфекції. Групу здорових осіб склали 24 людини у віці 25 – 60 років, без будь-яких ознак патології.
Для вирішення поставлених завдань пацієнти були обстежені із застосуванням спеціальних методів дослідження. Для дослідження хворих на ЧПЛ, ускладнений мікозами, використовувалися загальноклінічні, імунологічні і мікологічні методи. Окрім цього застосовувалося патогістологічне дослідження: забарвлення препаратів гемотоксилін-еозіном, по Ван Гізону.
Мікологічні методи: мікроскопічні дослідження, а також культуральне із засівом патологічного матеріалу на щільне середовище Сабуро. Для оцінки стану імунітету визначали: фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН), фагоцитарне число (ФЧ); РТБЛ з ФГА; поглинаючу активність нейтрофілів (НСТ-тест), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), рівень IgA, IgM, IgG. Склад популяції лімфоцитів досліджували з використанням моноклональних антитіл (фірма „Клонспектр” Росія), до молекул CD3+ Т-лімфоцити; СD4+ Т-хелпери; CD+ Т-супресори; CD4+/CD8+ імунорегуляторний індекс; CD25+ низькоофінний рецептор до інтерлейкіну-2; CD95+ рецептор, який є маркером, що характеризує число клітин з апоптозом; HLA-DR – маркер для чисельної оцінки активування Т-лімфоцитів, що мають фенотип CD3+, HLA-DR, CD16+.
Для виявлення впливу патогенних грибів на перебіг ЧПЛ у гістологічних зрізах використовувалася РАS-реакція, в результаті якої при забарвленні препаратів фуксинсерністою кислотою гриби забарвлювалися у рожево-червоний колір
Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному комп’ютері із застосуванням програми IBMPC (програма Excel) з використанням програми Statistica 6.0. Отримані дані досліджень обробляли методом варіаційної статистики, використовуючи критерій Стьюдента (t). За вірогідну брали різницю середніх при р<0,05.
Результати роботи і їх обговорення. Проведений порівняльний аналіз клінічних даних показав, що особливістю клінічних проявів ЧПЛ, поєднаного з мікозом шкіри і слизових (основна група), був частий розвиток дисимінованої клінічної форми ЧПЛ у 81,3% в основній групі, проти 11,1% у групі порівняння (хворі на ЧПЛ без мікозу). Наголошувалося збільшення в основній групі відсотка пацієнтів на атипові форми ЧПЛ: гіпертрофічною (36,3% в основній групі, проти 8,9% у групі порівняння); атрофічною (12,5%, проти 4,4%, відповідно), з ураженням шкіри долонь і підошов (15,0% в основній групі і відсутність подібних уражень у групі порівняння). У хворих основної групи виявлено збільшення кількості осіб з підгострим перебігом захворювання (47,5%, проти 26,7% в групі порівняння). У пацієнтів на псоріазиформний ЧПЛ нами відмічені множинні еритематозно-сквамозні вогнища разом з папульозними елементами у 10,0% пацієнтів основної досліджуваної групи, проти 4,4% у групі порівняння. Як клінічні особливості ЧПЛ, поєднаного з мікозами, було відмічено частіше ураження слизових оболонок порожнини рота (у 30,0% в основній досліджуваній групі, проти 6,7% в групі порівняння). В основній групі хворих частіше виявлялись рецидивуючий і проградієнтно прогресуючий перебіг ЧПЛ із значно меншою тривалістю ремісій, без випадків спонтанних і повних ремісій; частий розвиток загострень після перенесених нервових перенапружень, а також після гострих і загострення хронічних захворювань (переважно інфекційно-запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і органів травлення); а також після прийому медикаментів, головним чином сульфаніламідів, фторхінолонів; значне збільшення (до 80%) числа випадків резистентності до загальноприйнятої комплексної терапії, що вимагало призначення кортикостероїдів, імуномодуляторів.
Проведений порівняльний аналіз гістопатології у досліджуваних хворих показав, що патоморфологічні прояви ЧПЛ у хворих з супутнім мікозом мають деякі особливості: наявність вогнищ гіперкератозу, переміжного з паракератозом і атрофією, акантозу, фолікулярного кератозу. У папульозних елементах відмічена значна кількість екзоцитозів з макрофагів і лімфоцитів. Характерною є поява колоїдних (гіалінових) тілець Civatte, що відображають дистрофічні зміни кератиноцитів; поява у базальному шарі епідермісу порожнин у результаті дистрофії і розпаду клітинних груп. Відмічені частіші і виразні зміни у дермі: дифузний навколосудинний інфільтрат у сосочковому і сітчастому шарах; різко розширені лімфатичні судини не тільки у сосочковому але і у сітчастому шарах дерми. Судини сосочкового шару були повнокровні, стінки артерій – склерозовані, навколо судин – значні, ніж при неускладненому ЧПЛ смужкоподібні інфільтрати. Характерною ознакою є звуження просвіту артерій у сітчастому шарі і більш виразна інфільтрація стінок даних судин лімфоїдними елементами; наявність вогнищ епітеліоїдних клітин і гігантських клітин Пирогова-Лангханса при інфільтративно-проліферативних (папульозних) проявах ЧПЛ.
Відмічено зниження до лікування функціональної активності фагоцитуючих клітин у хворих ЧПЛ за наявності супутніх мікозів 59,20±3,40% і 57,30±4,10% в крові взятої з ліктьової вени і крові з осередку ураження у порівнянні з групою контролю 65,40±1,00%, 64,30±2,00% (р<0,05); зниження фагоцитарного числа 3,14±0,43 і 3,23±0,12 (р<0,05), у порівнянні з групою контролю 5,45±0,30%, 5,21±0,40%; зниження НСТ-тесту спонтанного до 2,88±0,15%, 2,38±0,12% у порівнянні із здоровими людьми 4,02±0,20%, 3,85±0,50% (р<0,05). Найбільш значні зміни відмічені у крові з ураженої шкіри, що свідчить про певний взаємний вплив цих двох захворювань (Довжанський С.І., Мишкін О.К., 1984).
Нами відмічено достовірне зниження пулу Т-клітин (CD3+) як в основній групі (0,49±0,04 × 109/л, в крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження), так і у пацієнтів групи порівняння (0,59 ±0,04 × 109 /л) (р<0,05).
Визначене достовірне зниження в периферичній крові абсолютного вмісту Т-хелперів (CD4+) у хворих основної групи (0,33±0,03 × 109 /л) та у групі без мікотичних уражень (0,47±0,03 × 109/л ) у порівнянні з групою контролю (0,57±0,02 × 109/л) (р<0,05), на фоні збільшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів (0,36±0,04 × 109/л) у порівнянні з групою контролю (0,32±0,01 × 109/л) (р<0,05). У крові взятої з ліктьової вени і осередку ураження, хворих основної групи, у порівнянні із групою контролю 1,80±0,06 визначено статистично вірогідне зниження імунорегуляторного індексу 1,22±0,11 і 1,37±0,08, (р<0,05). У хворих групи порівняння, цей показник 1,71±0,03 і 1,75±0,03 статистично не відрізнявся від контрольного (1,80±0,06) (р>0,05). Також відмічено підвищення рівня ЦІК в основній групі досліджуваних хворих до 65,2±4,8, у порівнянні з групою здорових людей 40,4±5,8 (р<0,05).
У хворих ЧПЛ, поєднаним з мікотичною інфекцією, в порівнянні з групою контролю (0,30±0,03 × 109/л) (р<0,05), встановлено збільшення Т-лімфоцитів з наявністю на їх поверхні рецепторів Fas (CD95+), 0,38±0,03 × 109/л (р<0,05), в диференціюванні яких передбачений апоптоз. Відмічено зниження активованих Т-лімфоцитів, що мають фенотип HLA-DR в основній групі 0,26±0,03 × 109 /л та групі хворих ЧПЛ без мікозів (0,27±0,03 × 109/л), у порівнянні з показником здорових людей (0,37±0,05 × 109/л) (р<0,05).
Після проведеного порівняльного аналізу клінічних особливостей патоморфологічних змін імунного статусу у кожного досліджуваного хворого на ЧПЛ із супутнім мікозом були встановлені різні рівні клініко-лабораторних порушень, що дозволили розподілити їх у п’ять клініко-терапевтичних груп. Першу групу склали хворі на ЧПЛ з папульозними висипами, ускладненими маласезіозом шкіри із зниженням імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11, у здорових 1,80±0,06 (р<0,05), збільшенням вмісту імуноглобулінів без виразних кількісних змін з боку CD19+ (В-лімфоцитів) із загальним зниженням показників неспецифічних чинників захисту.
У другу групу були об'єднані хворі ЧПЛ з папульозними, гіперкератотичними і пігментними висипами, ускладненими мікозом стоп, оніхомікозом, паховим епідермомікозом; зниженням абсолютного і відносного вмісту CD3+ (Т-лімфоцитів) до 0,49±0,04 × 10/л, 33,06±2,0%, у здорових 0,87±0,03 (р<0,05), зменшенням змісту Т-хелперів (CD4+) до 0,33±0,03 × 109/л, у здорових 0,57±0,02 × 109/л (р<0,05); кількості цитотоксичних лімфоцитів до 0,36±0,04 х 109/л, у порівнянні з групою контролю – 0,32±0,01 × 109/л (р<0,05), підвищенням натуральних кілерів (CD16+) абсолютних і відносних показників 0,30±0,04 × 109/л і 19,56±1,99% (норма - 0,24±0,04 × 109/л і 16,92±1,83%) (р<0,05); абсолютного вмісту активованих Т-лімфоцитів (CD25+) 0,46±0,06 × 109/л (здорові – 0,25±0,03 × 109/л) (р<0,05); зниженням фагоцитарного числа в крові узятої з ліктьової вени і з осередків ураження 3,14±0,43 і 3,23±0,12 при нормі 5,45±0,30 і 5,21±0,40 (р<0,05); зниженням НСТ-тесту спонтанного до 2,38±0,12% і 2,88±0,15% у здорових 4,02±0,20% і 3,85±0,50% (р<0,05).