МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Валуєва Світлана Валеріївна
ОСОБЛИВОСТІ МІОКАРДІАЛЬНОЇ, ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ ТА ДИСЛІПІДЕМІЇ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ У ПОЄДНАННІ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ СТАНДАРТНОЇ ДВОХРІЧНОЇ ТЕРАПІЇ
14.01.11 – кардіологія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.
Науковий керівник:доктор медичних наук, професор
ДЕНИСЮК Віталій Іванович,
Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2, завідувач кафедри
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
ВАКАЛЮК Ігор Петрович,
Івано-Франківський державний медичний університетМОЗ України, кафедра внутрішньої медицини з курсом сестринської справи, завідувач кафедри;
доктор медичних наук, професор
СИВОЛАП Віктор Денисович,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, кафедра внутрішніх хвороб №1, завідувач кафедри.
Захист дисертації відбудеться „_23_„ травня 2008 р. о 13 годині на засіданні вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).
Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий „_8_ „ квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ішемічна (ІХС) та гіпертонічна хвороби (ГХ) – найбільш поширені захворювання сучасності. Серед дорослого населення поширеність ІХС за останні 6 років зросла на 54,80%, ГХ – на 68,0% і на 2003 рік становила 44,20% та 33,60% відповідно (Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2002; Азов Е.Н., Беленков Ю.Н., 2005). ГХ - не тільки основний фактор ризику інфаркту міокарда (ІМ), але й має негативний вплив на його перебіг і прогноз (Вакалюк І.П., Звонар П.П., 2000; Середюк Н.М., Нейко Є.М., 2003). Важливою проблемою є те, що в пацієнтів із високим артеріальним тиском у 3-4 рази частіше виникає ІМ, у 6 разів – хронічна серцева недостатність (ХСН). Найбільш несприятливий прогноз мають хворі в пізньому післяінфарктному (ПІ) періоді, в яких протягом року показник летальності в 8 разів вище, порівняно з особами на ІХС без ІМ. У таких хворих зростає ризик виникнення повторних ІМ, раптової серцевої смерті, прогресування ХСН (Карпов Ю.А., 2005; Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., 2006).
На сьогодні залишаються маловивченими механізми ПІ ремоделювання, характер взаємозв’язку структури діастоли і систоли серця в таких хворих. Не з’ясований вплив міокардіальної, ендотеліальної дисфункцій, дисліпідемії на найближчий та віддалений прогноз, двохрічну виживаємість хворих, які перенесли ІМ у поєднанні з ГХ. Остаточно не з’ясовані предиктори виникнення повторних ІМ, аневризми серця, ХСН під впливом тривалого лікування.
Тактика ведення пацієнтів у пізньому ПІ періоді в поєднанні з ГХ базується на результатах багатоцентрових досліджень і включає інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, b-адреноблокатори, статини (Мареев В.Ю., 2003; Марцевич С.Ю., 2004; Логачева И.В., Борисова Т.И, 2005). Така терапія дозволяє істотно знизити частоту серцево-судинних ускладнень, покращити прогноз захворювання. Однак, не дивлячись на лікування, є дані про значну частоту рецидивів ХСН, повторних ІМ у хворих у ПІ періоді (Жаринов О.Й., 2005; Сыволап В.Д., Киселев С.М., 2006).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація входить до конкурсної держбюджетної теми кафедри госпітальної терапії №2 Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова за замовленням МОЗ України: «Структурно-функціональні, вегетативні та мембранні процеси при ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хворобі, аритміях і інших захворюваннях серця і методи підвищення ефективності і безпеки фармакологічних коректорів» (номер держреєстрації 0198U005613). Автор є відповідальним виконавцем цієї роботи.
Мета дослідження: підвищити ефективність довготривалого комбінованого лікування в профілактиці ускладнень у хворих на ІХС з ПІ кардіосклерозом у поєднанні з ГХ шляхом корекції предикторів їх розвитку протягом двохрічного спостереження.
Задачі дослідження:
1. Визначити типи ремоделювання серця та функціональний стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічну, діастолічну функцію у хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді ускладнених та не ускладнених аневризмою серця в поєднанні з ГХ.
2. Встановити особливості ПІ ремоделювання серця у хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді в поєднанні з ГХ, залежно від глибини та кількості ІМ в анамнезі.
3. Визначити стан ендотеліальної функції у хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді ускладнених та не ускладнених аневризмою серця в поєднанні з ГХ.
4. Визначити особливості ліпідного спектру крові у хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді ускладнених та не ускладнених аневризмою серця в поєднанні з ГХ.
5. Вивчити особливості впливу двохрічного лікування лізиноприлом та бісопрололом у хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді ускладнених та не ускладнених аневризмою серця в поєднанні з ГХ на міокардіальну, ендотеліальну функцію та ліпідний спектр крові.
6. Встановити предиктори розвитку хронічної аневризми серця, повторних ІМ, прогресування ХСН, летальності у хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді в поєднанні з ГХ при двохрічному спостереженні.
Об’єкт дослідження – ІХС з ПІ кардіосклерозом у поєднанні з ГХ, хронічна аневризма серця, повторні ІМ, ХСН.
Предмет дослідження – стан ендотеліальної функції, структурно-геометричні показники, систолічна та діастолічна функції міокарда, структурно-геометричне ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), стан ліпідної функції в пізньому ПІ періоді в поєднанні з ГХ; предиктори виникнення хронічної ПІ аневризми серця, розвитку повторних ІМ, прогресування ХСН, програма лікування, двохрічна летальність.
Методи дослідження: клінічне обстеження хворих; ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях, ЕхоКГ – дослідження в М- і В- режимах для визначення внутрішньосерцевої гемодинаміки, оцінки ремоделювання ЛШ, систолічної та діастолічної функції ЛШ; визначення ендотеліальної функції з використанням компресійної та нітрогліцеринової проб за допомогою доплерографії плечової артерії на початку та через 3,6,12 та 24 міс спостереження.
Наукова новизна результатів. У хворих на ІХС у пізньому ПІ періоді в поєднанні з ГХ проведена комплексна оцінка клінічного стану, показників ліпідного спектру, структурно-функціональних показників та процесів ремоделювання ЛШ, систолічної, діастолічної та ендотеліальної функції залежно від глибини та кількості ІМ в анамнезі, наявності хронічної ПІ аневризми серця.
Визначені особливості ПІ ремоделювання та прогностичне значення структурно-геометричних моделей ЛШ, типів діастолічного трансмітрального кровотоку (ДТМК), систолічної функції. При ексцентричній гіпертрофії ЛШ відмічались дилатація лівих камер серця і правого шлуночка, ріст міокардіальної напруги на стінку ЛШ, зниження скоротливості міокарда, що було патогенетичною основою формування псевдонормального та рестриктивного типів ДТМК, розвитку систолічної дисфункції (СД). Встановлено, що ексцентрична гіпертрофія була предиктором формування хронічної ПІ аневризми, прогресування ХСН, двохрічної летальності. Концентрична гіпертрофія характеризувалась переважанням процесів гіпертрофії стінок ЛШ над дилатацією його порожнини, неістотним зниженням фракції викиду (ФВ) і супроводжувалась підвищенням ризику розвитку повторних ІМ.
Побудовані моделі розвитку ускладнень у пізньому ПІ періоді. Незалежним предиктором виникнення ускладнень у ПІ періоді, при наявності якого інші не підвищували статистичної значимості моделі виявився кінцевосистолічний об’єм (КСО). При збільшенні початкових значень КСО на 1 мл ризик виникнення повторних ІМ зростав на 7%, двохрічної летальності – на 4%, прогресування ХСН – на 6%. При двохрічному наростанні КСО на 1 мл ризик прогресування ХСН підвищувався на 9%.
Показано, що двохрічне комплексне лікування лізиноприлом та бісопрололом у всіх хворих у пізньому ПІ періоді сприяло зменшенню ознак гіпертрофії ЛШ, покращенню внутрішньосерцевої гемодинаміки, ліпідного спектру крові, ендотеліальної функції.
Встановлено, що у хворих із ПІ аневризмою, СД, рестриктивним типом ДТМК ефективність терапії оцінювалась за відсутністю негативної динаміки показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, процесів ремоделювання ЛШ.
Практичне значення результатів дослідження. Визначені предиктори та побудовані моделі розвитку ускладнень пізнього ПІ періоду на фоні ГХ: формування хронічної аневризми серця, розвитку повторних ІМ, прогресування ХСН, двохрічної летальності.
Встановлено, що у хворих на ІХС, які перенесли ІМ предикторами двохрічного розвитку аневризми серця були ексцентрична гіпертрофія, Q-ІМ, ФВ<45%, збільшення кінцеводіастолічного об’єму (КДО) та КСО. Збільшення початкових значень КСО на 1 мл підвищувало ризик розвитку повторних ІМ на 7%. Предикторами двохрічної летальності в ПІ періоді виявились два і більше ІМ в анамнезі, ФВ<45%, псевдонормальний та рестриктивний типи ДТМК, збільшення КДО, КСО, потоншення товщини міжшлуночкової перетинки в діастолу (ТМШПд) до лікування. При збільшенні початкових значень КСО на 1 мл ризик двохрічної летальності зростав на 4%. Ризик летального наслідку зростав при ексцентричній гіпертрофії, Q-ІМ. Предикторами двохрічного прогресування ХСН були аневризма серця, ексцентрична гіпертрофія, два і більше ІМ в анамнезі, ФВ<45%, збільшення КСО, КДО, загального холестерину (ХС) до лікування та відсутність їх динаміки протягом двохрічного спостереження. При збільшенні початкових значень КСО на 1 мл ризик прогресування ХСН підвищувався на 6%; при двохрічному наростанні КСО на 1 мл – на 9%.