Оцінку чутливості, специфічності, діагностичної інформативності методик визначали за загальновідомими критеріями доказової медицини (К.Л. Юрьєв, 2000; В.В. Власов, 2001; В.М. Мальцев, 2002; CochraneCollaboration, 2001).
Результати дослідження та їх обговорення
Нами обстежено 213 дітей з різними клінічними формами енурезу та 68 хворих без енурезу з різними клінічними формами вегетативної дисфункції (ВД). В групі хворих з ВД було виділено чотири підгрупи за робочою класифікацією, запропонованою В.Г. Майданником (2000). В кожну підгрупу (вегетовісцеральна, вегетосудинна, нейроциркуляторна дисфункція та пароксизмальна вегетативна недостатність) ввійшло по 17 хворих.
Хворі на енурез за статтю розподілялись таким чином: хлопчиків – 150 (70,4%), дівчаток – 63 (29,6%). Тобто у хлопчиків енурез виявлено в 2,4 раза частіше, що узгоджується з даними літератури (І.П. Брязгунов, 2005). При цьому у 50,7% хворих був тяжкий ступінь енурезу, у 32,9% - помірний, у 16,4% - легкий.
Переважна більшість хворих на енурез (72,8%) народились від ускладненої вагітності (гестоз I та II половини вагітності, загроза переривання у різні терміни, гострі вірусні або запальні захворювання, анемія), 76,5% хворих - від патологічних пологів (передчасні пологи або переношування плода, медикаментозна стимуляція, кесарів розтин, вакуум-екстракція плода, накладання акушерських щипців, пологова травма, асфіксія при народженні). Перераховані фактори спричинюють пре- та перинатальне ураження головного мозку з появою резидуально-органічного фону, який створює передумови для розвитку ММД. За даними літератури (В.І. Шелковський, 2002; VonGontard, 2006), ММД спричинюють появу енурезу у дітей внаслідок затримки дозрівання певних відділів центральної та вегетативної нервової системи, відповідальних за контроль за функцією сечового міхура.
Під час госпіталізації в усіх хворих спостерігався поліморфізм клінічних симптомів, що стосувався одночасно декількох систем (головний біль, запаморочення, підвищена метеочутливість, біль у суглобах та серці, біль у животі, нудота тощо). При аналізі скарг встановлено, що у дітей, хворих на енурез, спостерігались ознаки всіх форм ВД. Скарги церебрастенічного характеру досить часто зустрічались при енурезі (53,5%), проте переважали вони у хворих з ВД (94,1%, р<0,001). Майже з однаковою частотою в обох групах відмічались ознаки дизадаптивного синдрому з превалюванням підвищеної метеочутливості при енурезі (17,8% проти 4,4%, р<0,001). Скарги на серцевий біль без органічного ураження серця частіше зустрічались у дітей з ВД (36,8% проти 23,9%, p<0,05). Проте такі ознаки вегетовісцеральної дисфункції (ВВД), як біль у животі (57,3%, р<0,05), нудота (40,8%, р<0,001), зниження апетиту (29,6%, р<0,001), з високою достовірністю превалювали у хворих на енурез. Ознаки невротичних розладів також більш властиві хворим на енурез. Одержані результати підтверджуються даними літератури про те, що енурез є проявом вегетативної дисфункції, а саме ВВД (В.Г.Майданник, 2000; О.М.Вейн, 2000), проте він має ряд притаманних йому особливостей.
Таблиця 1. Показники вегетативного гомеостазу за даними кардіоінтервалогріфії у дітей, хворих на енурез, порівняно з хворими з різними формами вегетативних дисфункцій (X±m)
| Параметри | Енурез | Клінічна форма вегетативної дисфункції | ||
| ВСД | НЦД | ПВН | ||
| ДX, с | 0,35±0,15 | 0,23±0,04 | 0,36±0,01 | 0,20±0,03 |
| Мо, с | 0,75±0,01 | 0,67±0,04 | 0,70±0,02* | 0,63±0,03** |
| АМо,% | 16,07±0,44 | 24,10±0,52*** | 24,70±0,56*** | 13,80±0,72* |
| ІНБ, ум.од. | 89,95±6,78 | 82,1±6,2 | 65,40±6,0* | 58,2±12,2* |
| ПАПР | 22,56±0,82 | 21,90±2,16 | 21,90±1,22 | 22,10±2,51 |
| ВПР | 9,74±0,41 | 10,10±3,03 | 8,31±0,76 | 7,90±0,15*** |
| ВР | 3,73±0,43 | 2,19±0,50* | 2,80±0,47 | 3,82±0,23 |
Примітка. Зірочками позначено достовірну різницю між хворими на енурез та дітьми з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій.
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.
Таким чином, для енурезу, порівняно з іншими формами ВД характерне зміщення вегетативного балансу у парасимпатичний бік, тоді як при ВСД та НЦД превалює симпатикотонія, а при ПВН - зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС. Одержані результати про стан вегетативного гомеостазу у хворих з ВД узгоджуються з даними літератури (В.Г Майданник, 2003; В.Г.Бурлай та співавт., 2006).
При дослідженні вегетативного забезпечення діяльності було встановлено, що у хворих на енурез достовірно частіше (23,5%), ніж у дітей з ВД (11,8%, р<0,05), виявлявся асимпатикотонічний тип реагування. Це свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення, а також про гіпоксію головного мозку. Частота гіпердіастолічного типу КОП також достовірно превалювала при енурезі (27,7%), порівняно з ВД (6,2%, р<0,05). Отже, найбільш дизадаптивні типи КОП (асимпатикотонічний та гіпердіастолічний) достовірно превалювали при енурезі (р<0,05), що вказує на недостатнє вегетативне забезпечення. Таким чином, за даними КОП, у хворих на енурез частіше зустрічалось недостатнє вегетативне забезпечення, а у дітей з ВД – надмірне. Слід також зазначити, що з підвищенням ступеня тяжкості енурезу збільшується ступінь ваготонії та частота найбільш дизадаптивних варіантів КОП – гіпердіастолічного, асимпатикотонічного та астеносимпатичного.
З метою кількісної оцінки функціонального стану надсегментарних та сегментарних відділів ВНС при енурезі та дослідження значення впливу патології цих відділів на розвиток захворювання ми визначали ВСШП у відповідь на дозоване подразнення периферійних нервів (Drory, 1995). В результаті дослідження було одержано унікальні дані абсолютних значень показників ВСШП – амплітуд та латентних періодів з верхніх та нижніх кінцівок у дітей, хворих на енурез (табл. 2).
Таблиця 2. Параметри викликаних симпатичних шкірних потенціалів у дітей з енурезом та різними клінічними формами вегетативних дисфункцій (Х±m)
| ПоказникиВСШП | Хворі на енурез | Здорові діти | Форма вегетативної дисфункції | ||
| НЦД | ВСД | ПВН | |||
| Латентні періоди, мс | |||||
| Лк dЛк sЛст dЛст s | 997±84913±64976±89948±83 | 1376±72*1384±67*1943±102*1952±113* | 854±169992±1951201±198965±236 | 1280±1891254±147981±1871174±186 | 1273±1461169±158964±1501083±157 |
| Амплітуда, мВ | |||||
| Ак dАк sАст dАст s | 1,89±0,301,60±0,170,98±0,151,26±0,19 | 0,38±0,11*0,36±0,12*0,21±0,09*0,19±0,08* | 1,50±0,431,35±0,260,58±0,170,68±0,22 | 2,10±0,392,7±0,51,14±0,281,16±0,27 | 1,16±0,241,40±0,290,59±0,160,64±0,13* |
* Достовірна різниця (p<0,05) між хворими на енурез та без нього.
При порівнянні показників ВСШП між хворими на енурез та дітьми з іншими формами ВД, достовірної різниці не виялено. Показники, наведені в табл. 2, свідчать, що енурез є одним з проявів ВД у дітей. При цьому у переважної більшості хворих на енурез для усереднених значень показників ВСШП характерне відхилення від нормальних параметрів у бік значного збільшення амплітуди (у 4-5 разів) та скорочення латентних періодів (у 1,5 раза). Скорочення латентного періоду потенціалів у хворих на енурез, очевидно, пов¢язане з ірритацією специфічних та неспецифічних активаційних процесів, які супроводжуються електричними зрушеннями в бік зниження порога деполяризації центральних нейронів, скорочуючи час полісинаптичної передачі. Можлива також дія інших механізмів, що зменшує час центральної затримки імпульсу.
Відомо, що медіатором, який утворюється в закінченнях парасимпатичних нервів, а також симпатичних нервів потових залоз, є ацетилхолін (АХ). При цьому час дії АХ в закінченнях соматичних нервів на інервовані ним клітини набагато коротший, ніж в інших медіаторів, що утворюються в закінченнях вегетативних нервових волокон (О.М. Вейн, 2000; В.А. Гузєєва, 2004). Очевидно, у дітей з енурезом має місце надлишок АХ, який, з одного боку, скорочує час передачі імпульсу та підтримує у гіперактивному стані парасимпатичний центр сечовипускання, з другого - може гальмувати секрецію норадреналіну закінченнями симпатичної нервової системи (О.М. Вейн, 2000), що призводить до розслаблення сфінктерів сечового міхура та нічного нетримання сечі. Можливо, ці самі механізми викликають потужний спалах еферентної симпатичної активності, що збільшує активність потових залоз та проявляється у підвищенні амплітуди ВСШП.
З метою кількісної оцінки функціонального стану відділів ВНС у хворих на енурез ми використовували метод добової варіабельності ритму серця під час холтерівського моніторування ЕКГ (табл. 3).
Таблиця 3. Параметри добової варiабельностi ритму серця у дiтей з енурезом порiвняно з хворими з iншими клiнiко-патогенетичними формами вегетативної дисфункції (Х±m)
| Показ-никВРС | Енурез | ВСД за гiпотензивним типом | ВСД за гiпертензивним типом | Пароксизмальна вегетативна недостатнiсть |
| VLF, мсІ | 3393,9±1031,5 | 2385,5±1585,0* | 2331,3±1121,3* | 2553,7±1055,7* |
| LF, мсІ | 2462,6±1512,6 | 2020,3±1441,0 | 1911,7±1499,1* | 1826,0±906,7* |
| HF, мсІ | 3565,1±1449,2 | 3854,0±1582,5 | 2133,1±1078,8* | 1805,9±1520,1* |
* Достовірна різниця (p<0,05) порівняно з дітьми, хворими на енурез.
Отже, методом статистичного аналізу добової ВРС підтверджено, що у дітей, хворих на енурез, має місце порушення вегетативного балансу, для якого характерно напруження надсегментарного рівня регуляції. Про це свідчить збільшення показника VLF (3393,9±1031,5, р<0,05), а також напруження симпатичних барорефлекторних механізмів регуляції (підвищення LF=2462,6±1512,6, р<0,05) та підвищення парасимпатичної активності ВНС (HF=3565,1±1449,2, р<0,05).
Під час дослідження у хворих на енурез виявлено специфічні порушення у психічному статусі, що об'єктивно підтверджує важливе соціальне значення проблеми енурезу в дитячому віці: незріла емоційно-вольова сфера (62,9%, р<0,001), знижений загальний обсяг набутих знань (52,6%, р<0,001), незосередженість (42,7%, р<0,001), збіднена міміка (46,5%, р<0,01), порушена вимова та спілкування спрощеними фразами (47,4%, р<0,001 та 31,5%, р<0,01), неохайна зовнішність (23,9%, р<0,001), орієнтація лише в найближчому оточенні (14,1%, р<0,01). Перераховані показники значно частіше зустрічалися при енурезі, ніж при вегетативній дисфункції.