Встановлено також, що при тяжкому ступені енурезу достовірно частіше, ніж при легкому, спостерігалась неохайна зовнішність (33,3% проти 11,4%, р<0,01), збіднена міміка (55,6% проти 34,3%, р<0,05) та порушена вимова (54,6% проти 31,4%, р<0,05), значно вищий відсоток хворих, які могли орієнтуватись лише в найближчому оточенні (17,6% проти 5,7%, р<0,05), мали порушену конструктивну діяльність (77,8% проти 34,3%, р<0,001) та знижений обсяг знань, що не відповідало їхньому паспортному віку (74,1% проти 25,7%, р<0,001). При тяжкому ступені енурезу достовірно превалювала незріла емоційно-вольова сфера (78,7% проти 34,3%, р<0,001) та швидке відволікання уваги (55,6% проти 17,1, р<0,001).
Виявлені відмінності, на нашу думку, свідчать про те, що ступінь тяжкості енурезу залежить від глибини органічного церебрального дефекту, на фоні якого розвинувся енурез. А такі риси, як незосередженість та швидке відволікання уваги, у хворих на енурез є додатковими обтяжувальними факторами, що обмежують формування належного контролю за функцією сечового міхура.
При аналізі стану центрального рівня регуляції сечовипускання та глибини резидуально-органічних змін у хворих на енурез і у дітей з ВД нами виділено три типи ЕЕГ за В.А. Гузєєвою (2004).
I – нормальний тип ЕЕГ, що характеризувався нормальною вираженістю основних біоритмів та відсутністю патологічних знаків; виявлено лише у 2,8% хворих на енурез та у 4,4% хворих з ВД;
II – патологічний тип, що проявлявся у легкій дизритмії, наявності окремих низькоамплітудних патологічних знаків; частіше виявлявся при ВД (19,1%), ніж при енурезі (9,4%);
III – найбільш дизадаптивний тип, що проявлявся у вираженій дизритмії, великій кількості патологічних знаків низької амплітуди, патологічних функціональних пробах, вогнищевій патології; виявлявся у 87,8% хворих на енурез та у 76,5% хворих з ВД.
Зіставляючи глибину органічного церебрального дефекту у хворих на енурез та у дітей з різними клінічними формами ВД, було встановлено, що I тип ЕЕГ реєструвався у незначної кількості хворих усіх груп. Так, нормальний тип ЕЕГ мали 2,8% хворих на енурез та 2,4% хворих з ПВН, при ВСД - 8,7% хворих та при НЦД його виявлено не було.
II тип ЕЕГ, який вказує на помірну глибину резидуально-органічної недостатності головного мозку, виявлено у незначної кількості хворих на енурез (9,4%) та НЦД (6,6%), дещо частіше він реєструвався при ПВН (14,6%) та ВСД (21,7%).
III тип ЕЕГ, який характеризує глибоке ураження головного мозку, найчастіше зустрічався при НЦД (93,4%), а також у більшості хворих на енурез (87,8%) та ПВН (82,9%). Достовірно рідше цей тип ЕЕГ реєстрували у хворих з ВСД (69,6%, р<0,05).
Таким чином, енурез розвивається на фоні більш глибокого органічного церебрального дефекту, ніж інші форми ВД без ознак енурезу. Найбільш глибокий органічний церебральний дефект виявлено у хворих на енурез, НЦД та ПВН, менш глибоке ураження головного мозку - у хворих з ВСД. Енурез, як і ВД, виникає на фоні дезорганізованої біоритміки головного мозку, при цьому в обох групах суттєво превалював незначний ступінь дезорганізації, рідше зустрічали помірні та значні загальномозкові зміни. Як при енурезі, так і при ВД захворювання виникає на фоні ураження головного мозку, для якого характерна патологія діенцефальних відділів головного мозку, підвищена судомна готовність, фокальна кіркова патологія. Проте ірритація стовбура головного мозку більш властива енурезу, ніж ВД. У переважної більшості хворих на енурез (80,8%), НЦД (93,8%), ВСД (88,0%) та ПВН (88,9%) спостерігалась різного ступеня дезорганізація біоритміки головного мозку. Проте для НЦД характерна більш глибока дезорганізація біопотенціалів, ніж для енурезу, що підтверджується превалюванням у хворих на енурез незначних загальномозкових змін, а у дітей з НЦД – помірних. Для енурезу та ПВН характерна ірритація стовбура головного мозку, для НЦД - діенцефальна патологія, для енурезу, ВСД та НЦД - фокальна кіркова патологія. Зниження порога судомної активності однаково властиве енурезу та ПВН, що, очевидно, свідчить про пароксизмальний характер обох захворювань. Найменш виражені зміни на ЕЕГ спостерігалися при ВСД. Виявлені нами порушення узгоджуються з даними літератури (В.Г. Майданник, 2000; В.Г. Бурлай, 2006).
Встановлено також, що частота енурезу має безпосередній зв'язок із ступенем органічного церебрального дефекту. При поглибленні резидуально-органічної недостатності за багатьма показниками (загальномозкові зміни, стовбурова та діенцефальна патологія, підвищена судомна готовність, вогнищева кіркова патологія) збільшується ступінь тяжкості енурезу, а соціально несприятливий анамнез може ускладнювати перебіг енурезу, створюючи умови у вигляді більш вираженого порушення церебральної біоритміки та патології діенцефальних структур.
При зіставленні ЕЕГ-порушень та змін у психічному статусі хворих на енурез було встановлено тип ММД (В.А. Гузєєва, 2004). Так, у 67,1% дітей з первинним енурезом діагностовано дизонтогенетичний тип ММД, у 32,9% хворих - енцефалопатичний, що відповідало вторинній формі енурезу.
У хворих з дизонтогенетичним типом ММД на ЕЕГ реєструвались ознаки дифузного ураження головного мозку, незрілості його електричної активності, послаблення реакції десинхронізації на аферентні стимули. Під час психічного тестування при даній формі патології виявлено превалювання церебрастенічних розладів (надмірне відволікання, уповільнене мислення, неорганізована поведінка), психомоторної збудливості, ознак незрілості, порушення регуляторних функцій в ланці контролю (недостатність мовної моторики, зорово-моторної координації, автоматизація рухів).
Для дітей з енцефалопатичною формою ММД характерними були зміни на ЕЕГ, що вказували на патологію глибинних структур, а також - висока частота фокальної кіркової патології. При психічному тестуванні виявлено ознаки ураження нервової системи, порушення регуляторних функцій в програмуванні діяльності (розлади мовної моторики, фонематичного слуху, складність в побудові розгорнутої фрази, низька просторова орієнтація, дзеркальність, труднощі зорового сприйняття) (рис.5).
Вивчення ролі соціальних факторів у розвитку енурезу показало, що у хворих з обтяженим соціальним анамнезом (неповна сім'я, хворі на алкоголізм у родині, діти з інтернату тощо) спостерігалась більш висока активність симпатичного відділу ВНС та превалював симпатико-астенічний варіант КОП, пов‘язаний з виснаженням компенсаторних симпатичних механізмів, які включаються у відповідь на навантаження (12,9% проти 5,2% в групі хворих із сімей з нормальними соціальними умовами, р<0,05).
Під час аналізу психічного статусу було встановлено, що для дітей з соціально несприятливого середовища більш характерні такі порушення: незріла емоційно-вольова сфера (71,3%, р<0,01), бідний словниковий запас та знижений загальний обсяг знань, швидке відволікання уваги (по 64,3% відповідно, р<0,001), порушені вимова (57,4%, р<0,01) та мислення (49,6%, р<0,001), спілкування за допомогою спрощених фраз (42,6%, р<0,001), неохайна зовнішність (32,2%, р<0,01), орієнтація лише в найближчому оточенні (21,7%, р<0,01). Виявлені зміни можуть бути наслідком педагогічної занедбаності соціально неблагополучних дітей (бідний словниковий запас та знижений загальний обсяг знань, спілкування спрощеними фразами, орієнтація лише в найближчому оточенні, неохайна зовнішність), більш вираженого органічного церебрального дефекту (незріла емоційно-вольова сфера, надмірне відволікання уваги). А такі розлади, як швидке відволікання уваги, незріла емоційно-вольова сфера, звичка до неохайної зовнішності, можуть обмежувати формування належного контролю за функцією сечового міхура.
Аналіз ЕЕГ показав, що у соціально неблагополучної групи дітей спостерігалось більш значне порушення мозкової біоритміки. При цьому майже у половини хворих (45,7%) виявлені значні загальномозкові зміни, порівняно з дітьми із сімей з нормальними соціальними умовами (13,4%, р<0,001), та у 2 рази рідше реєструвались нормальні показники ЕЕГ (12,1% проти 26,8%, р<0,01). Патологія діенцефальних структур головного мозку достовірно частіше виявлялась у хворих із соціально несприятливого середовища (58,7% проти 40,2%, р<0,05) (табл. 4). Тобто для дітей, хворих на енурез, які проживають в умовах соціально несприятливого середовища, характерне більш виражене дифузне ураження головного мозку та патологія діенцефальних структур. Проте досить значна кількість патологічних змін на ЕЕГ у дітей із соціально благополучних сімей дозволяє стверджувати, що причиною енурезу у дітей є не соціальні умови, а органічний церебральний дефект. Однак безумовно, несприятливий соціальний анамнез може ускладнювати перебіг енурезу, створюючи сприятливі умови у вигляді більш глибокого порушення церебральної біоритміки.
Таблиця 4. Порушення центральної нервової системи у дітей, хворих на енурез, з різних соціальних груп
| Показник | Хворі на енурез, які живуть в несприятливих умовах (n=116) | Хворі на енурез, які живуть в нормальних умовах(n=97) | ||
| абс.число | % | абс.число | % | |
| Стовбурова патологія | 77 | 66,4 | 65 | 67 |
| Діенцефальна патологія | 67 | 57,8* | 39 | 40,2 |
| Зниження порога судомної готовності | 42 | 36,2 | 26 | 26,8 |
| Вогнищева кіркова патологія | 60 | 51,7 | 61 | 62,9 |
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001. Достовірна різниця між порівнюваними групами
Несприятливі соціальні умови, хронічний стрес виснажують організм дитини. Вони не є безпосередньою причиною енурезу та не впливають на ступінь тяжкості захворювання, проте, виснажуючи компенсаторні можливості організму, можуть погіршувати прогноз захворювання, спричинювати більш затяжний перебіг енурезу або виникнення різноманітної супутньої патології, пов'язаної з порушенням діяльності вегетативної та центральної нервової системи, а також зумовлювати негативні специфічні зміни в психічному статусі дитини.