Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та були обговорені на ІХ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005), на VІІІ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), на конференції лікарів-інтернів, магістрів, клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2005), на республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра” (Феодосія, 2005), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Варіабельність артеріального тиску і серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень” (Полтава, 2005), на підсумковій науковій конференції молодих учених “Медична наука – 2005” (Полтава, 2005), на ІV Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (Ужгород, 2006), на XІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006), на конференції лікарів-інтернів, магістрів, клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2006).
Апробація дисертаційної роботи була проведена на засіданні апробаційної ради № 1 вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", м. Полтава (протокол № 19 від 25.06.08).
Публікації. Матеріали, які ввійшли до дисертаційної роботи, були опубліковані в 32 наукових працях, серед яких 10 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель та 21 теза доповідей у матеріалах наукових з’їздів, конгресів і науково-практичних конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 103 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 11 таблицями, 13 рисунками. Список використаної літератури містить 170 джерел, з них 59 на російській та українській мові, та 111 джерел закордонних авторів.
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 214 осіб. З метою визначення змін цитокінового, імунного статусів, ремоделювання серця та судин дослідили 80 хворих на ГХ ІІ стадії (основна група), в тому числі 28 - у поєднанні із ЗППБС. Групи порівняння: 72 хворих на ГХ ІІ-ІІІ стадій у поєднанні з ІХС, в тому числі 59 - у поєднанні із ЗППБС; 16 хворих на ЗППБС; 46 здорових осіб контрольної групи.
Хворих із ГХ розподіляли на підгрупи на підставі наявності факторів ризику прогресуючого, ускладненого перебігу, зокрема за станом ремоделювання сонних і периферичних артерій, тобто за потовщенням товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ>0,9 мм) (за даними Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського кардіологічного товариства (ESC) 2007 р. (Д. Манчиа, 2007).
Обстеження виконували до призначення лікування; у разі вживання хворим препаратів - у кінці 7-10 - денного безмедикаментозного періоду.
Діагноз ГХ ІІ стадії визначали відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (ESH) і Європейського кардіологічного товариства (ESC) з лікування артеріальної гіпертензії 2007 р. та відповідно до стандартів надання допомоги кардіологічним хворим за наказом № 436 Міністерства охорони здоров’я України від 03.07.06.
Для диференціювання змін імунного статусу, ремоделювання серця дослідили 43 хворих на ГХ (основна група), в тому числі 28 - у поєднанні із ЗППБС. Клінічна характеристика хворих на ГХ: 43 хворих мали ГХ ІІ стадії. Усі хворі мали гіпертензивне серце із різною вираженістю хронічної серцевої недостатності (ХСН). ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: у 42 (98%) хворих спостерігалася ХСН I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком II функціонального класу (ФК) за NYHA; у 1 (2%) - IIA ст., II ФК за NYHA. Основну групу хворих на ГХ поділили на 2 підгрупи: перша підгрупа – хворі на ГХ, друга підгрупа - хворі на ГХ у поєднанні із ЗППБС, зокрема хронічним холециститом та хронічним панкреатитом. Вік досліджених основної групи – 38-58 років. За статтю в першу основну підгрупу входило 9 (60%) чоловіків та 6 (40%) жінок, у другу - 14 (50%) чоловіків та 14 (50%) жінок.
Досліджено 3 групи порівняння: перша група – хворі на ГХ у поєднанні з ІХС, друга група – хворі на ГХ у поєднанні з ІХС та ЗППБС, третя – хворі із ЗППБС.
Контрольна група складалась із 24 практично здорових осіб 32-55 років.
Для диференціювання змін цитокінового, імунного статусів, ремоделювання серця і судин дослідили 37 хворих на ГХ (основна група), серед них 25 (68%) чоловіків та 12 (32%) жінок. Клінічна характеристика основної групи хворих: 37 хворих мали ГХ ІІ стадії. Усі хворі мали гіпертензивне серце із різною вираженістю ХСН. ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів: у 23 (62%) хворих спостерігалась ХСН I ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василенком, II ФК за NYHA; у 14 (38%) - IIA ст., III ФК за NYHA. Вік досліджених – 43-58 років.
Група порівняння хворих на ІХС, зокрема стабільну стенокардію напруження II-IV класів або кардіосклероз атеросклеротичний із СН у поєднанні з ГХ II-III ст. (група 3) охоплювала 20 хворих, у тому числі 14 (70%) чоловіків та 6 (30%) жінок віком – 50-81 рік.
Контрольна група (група 4) складалась із 22 практично здорових осіб 38-54 років, серед них 7 (32%) чоловіків та 15 (68%) жінок.
Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання сонних, плечових артерій та серця, цитокінового обміну групу хворих на ГХ поділили на 4 підгрупи: перша підгрупа – з двобічним збільшенням ТІМ сонних артерій, друга – зі збільшенням діаметра однієї з сонних артерій, третя – зі зменшенням діаметра однієї з сонних артерій, четверта - без ураження сонних та плечових артерій. У першу підгрупу входили 8 (22%) хворих із 37 із двобічним ураженням сонних артерій у вигляді збільшення ТІМ (за межу норми значення ТІМ приймали його товщину до 0,9 мм, потовщенню ТІМ відповідало значення між 1-1,29 мм, критерій бляшки – ТІМ≥1,3 мм).
Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання артерій нижніх кінцівок і серця, цитокінового обміну групу хворих на ГХ поділили на 3 підгрупи за рівнем поширеності та вираженості уражень артерій нижніх кінцівок: перша підгрупа – з максимальним рівнем, друга – з помірним, третя – з мінімальним.
Для диференціювання змін співвідношення ремоделювання серця, судин та цитокінового обміну основну групу хворих на ГХ поділили на 2 підгрупи: перша підгрупа – зі збільшенням ТІМ артерій, друга – зі збільшенням або зменшенням діаметра артерій.
Для встановлення діагнозу використовували загальноклінічні, лабораторно-біохімічні й інструментальні методи. Для визначення стану прозапальних процесів проводили фенотипування лімфоцитів із використанням моноклональних антитіл (В.В. Меньшикова, 1973), визначали функціональний стан нейтрофілів за фагоцитарним індексом та числом (К.А. Лебедев, 1990; Л.В. Беркало, 2003), рівень циркулюючих імунних комплексів методом Digeon (Дж.Б. Забрисски, 1984; Л.В. Беркало, 2003), імуноглобулінів A, M, G імуноферментним методом (Л.В. Беркало, 2003; К.А. Лебедев, 2003). Твердофазним імуноферментним методом досліджували рівень ІЛ-1β, - 6, - 8, - 10, СРБ, ФНП α.
Ехокардіоскопічно визначали морфофункціональні зміни серця.
Дуплексне доплер-ехографічне сканування периферичних і загальних сонних артерій із визначенням ТІМ та діаметра судин проводили в B-режимі на апараті “LOGIQ 400” (США). Це дослідження дозволило оцінити ступінь ремоделювання судин, зокрема за ТІМ, діаметром артерій; внутрішньостінкове судинне напруження.
За даними холтерівського електрокардіографічного та добового моніторування АТ (система “Кардіотехніка 4000АТ”) визначали циркадний індекс частоти серцевих скорочень, середню частоту серцевих скорочень удень і вночі, денний та нічний хронотропні резерви, середній діастолічний денний та нічний АТ, середній систолічний денний та нічний АТ, зміни сегмента ST удень та вночі, співвідношення частоти серцевих скорочень та АТ, денний і нічний інотропні резерви; добові особливості та коливання АТ (non-dipper, dipper, over dipper, night-peaker).
Статистичний аналіз отриманих результатів охоплював параметричні (двовибірковий t критерій Ст’юдента для 2-х незалежних вибірок варіабельностей, дисперсійний аналіз ANOVA, методи множинних порівнянь груп за Tukey HSD, Bonferroni якщо відхилення були гомогенними за тестом Levene, а в разі відсутності гомогенності - за критеріями Tamhane’s T2, Games-Howell, кореляція за Pearson) та непараметричні (тестиKruskal-Wallis, Mann-Whitney, критерій знаків, кореляція за Spearman) методи (за програмою SPSS for Windows Release 13.00, SPSS Inc., 1989-2004). Обчислювали значення середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої величини (SEM), стандартне відхилення (SD), 95% довірчі інтервали для середньої (95% СІ), медіану (Med), нижні та верхні квартилі (Q). Отримані дані аналізували також методом системного моделювання (А.Е. Ades, 2003; S.I. Bernad, 2003) із використанням символьної комп’ютерної математики (за програмою Mathematica, version 4.1 for Windows Release, Wolfram Research Inc., 1988-2000; Maple 7.00, Waterloo Maple Inc., 1981 - 2001).
Результати дослiдження та їх обговорення. В результаті обстеження хворих на ГХ були виявлені певні зміни цитокінового й імунного статусів, ремоделювання серця та судин, що представлено статистичними даними в такій послідовності: M±SEM; SD; 95% СІ; Med; Q.
Для хворих на ГХ ІІ стадії було характерним підвищення рівня лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів, тоді як при поєднанні ГХ ІІ стадії із ЗППБС остання сприяла підвищенню рівнів CD3+-, CD16+-, CD22+-клітин, імуноглобуліну А, фагоцитарного індексу та числа нейтрофілів. У хворих на ГХ у поєднанні з ІХС співвідношення CD4+-клітин/CD8+-клітин було найменшим. Отже, ГХ характеризується прозапальними змінами клітинного та гуморального імунітету, про що свідчить підвищення рівня лімфоцитів, зокрема CD3+-, CD16+-, CD22+-клітини, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобуліну А. Супутня ЗППБС, особливо в поєднанні із ІХС, потенціює ці негативні зрушення, сприяє розвитку імунодефіцитного стану, про що свідчить зниження значення співвідношення CD4+/CD8+-клітин. Отримані результати обстеження хворих на ГХ ІІ стадії можна представити відповідними статистичними даними, а саме: лімфоцити - 41,00±4,71%; 12,45; (29, 20-37,05); 44,00; (33,00-49,00) Рmw=0,04; циркулюючі імунні комплекси - 90,14±2,55%; 6,74; (83,91-96,38); 92,00; (90,00-92,00) PANOVA=0,001, а у хворих на ГХ у поєднанні із ЗППБС такими даними: CD3+-клітини - 33,12±2,04%; 10,39; (28,92-37,31); 29,00; (25,00-41,00) Рmw=0,021; CD16+-клітини - 27,46±2,03%; 10,75; (23,30-31,63); 25,50; (19,00-33,00) Рmw=0,014; CD22+-клітини - (24,15±2,34%; 12,15; (19,34-28,95); 20,00; (16,00-32,00) Рmw=0,016; імуноглобулін А - 2,53±0,17 мг/мл; 0,85; (2,17-2,88); 2,45; (2,00-3,14) Рmw=0,016; фагоцитарний індекс нейтрофілів через 30 хв. після інкубації - 67,74±4,32%; 22,46; (58,86-76,63); 74,00; (50,00-88,00) Рkw=0,009, PANOVA=0,007, Рmw=0,001; фагоцитарне число нейтрофілів через 30 хв. після інкубації - (4,50±0,58; 3,02; (3,31-5,69); 4,10; (2, 20-6,00) Рkw=0,035, PANOVA=0,020.