При вимірюванні швидкісних параметрів кровообігу периферичних судин, індексів систоло-діастоли, пульсації і індексу резістивності достовірних відмінностей не виявлено.
За показниками: індекс прискорення (А), індекс уповільнення (D), час уповільнення (T3) - відмінностей основної групи і групи порівняння від групи контролю не виявлено.
Достовірні відмінності спостерігалися між пацієнтами основної групи і групи порівняння, а також між пацієнтами контрольної групи і групи порівняння по показнику прискорення часу потоку крові (Ту) в підколінних і задніх великогомілкових артеріях. Звертає на себе увагу відсутність відповідної різниці між пацієнтами основної і контрольної групи. Зменшення часу прискорення кровообігу в підколінному сегменті артерій нижніх кінцівок у хворих з артеріальною гіпертензією є результатом підвищення судинного тонусу.
Діабетична макроангіопатія призводить до зменшення еластичності судинної стінки і призводить до збільшення часу прискорення кровообігу. Можливо, що підвищений судинний тонус (результат артеріальної гіпертензії) разом із зниженням еластичності (результат ЦД) виявляється “нормалізацією” часу прискорення кровообігу. Враховуючи те, що на час прискорення кровообігу артерій в дистальних відділах кінцівок впливає відразу декілька різнопланових чинників. У хворих з ЦД і АГ цей показник як маркер атеросклеротичного ураження не буде інформативним.
Стенози артерій у хворих основної групи визначалися: у ЗСтА стенозування не було виявлене і в ПкА у 4 хворих (4,5 %) випадків, а у хворих групи порівняння: у ЗСтА у 2 хворих (4 %) і в ПкА стенозування не було виявлено - у всіх парах відмінності недостовірні. При цьому у хворих основної групи переважно спостерігалося нерівномірне звуження просвіту ЗВГА в дистальному її відділі. Достовірних відмінностей в парах артерій середніх діаметрів, які досліджувалися, у хворих основної групи і групи порівняння виявлено не було.
Разом з тим, у хворих основної групи набагато частіше, в 71 випадку (80,7 %), ніж у хворих групи порівняння, в 5 випадках (10 %) спостерігалися ознаки атеросклеротичного ураження в дистальних відділах сегментів гомілок артерій нижніх кінцівок у вигляді дрібних, плоских атеросклеротичних, кальцифікованих бляшок, які нерівномірно звужували внутрішній діаметр артерій.
Таким чином, при аналізі одержаних даних ми виявили наступні особливості макроангіопатії у хворих на ЦД II типу: у сонних артеріях - прогресуюче збільшення товщини комплексу "інтіма-медіа" переважно в "класичному" місці (на рівні біфуркації) і неоднорідністю структури атеросклеротичних бляшок при відносно більшому ступені їх кальцифікації; у артеріях нижніх кінцівок - переважним ураженням дистальних відділів сегментів гомілок з кальцифікованими, дрібними, плоскими атеросклеротичними бляшками.
Виявлені нами гемодинамічні порушення дають нам можливість припускати наявність змін ліпідного спектру крові, для вивчення чого нами були проведені біохімічні дослідження.
Всім обстежуваним хворим була проведена діагностика вуглеводного обміну за наступними критеріями:
-- рівень глюкози в сироватці крові натщесерце;
-- рівень імунореактивного інсуліну в сироватці крові натщесерце;
-- концентрація глікозильованого гемоглобіну крові;
-- індекси інсулінорезистентності ISI, HOMA-IR, HOMA-S.
Всі хворі основної групи характеризувалися вірогідно значущим підвищенням рівня глюкози, концентрації глікозильованого гемоглобіну, величина індексу HOMA-IR, відсутністю відмінностей у вмісті інсуліну і зниженими індексами ISI і HOMA-S, при зіставленні з відповідними показниками пацієнтів групи порівняння і контрольної групи. Це спостерігалося у догепариновій сироватці крові. У післягепариновій сироватці крові хворих основної групи і групи порівняння відмічалася схожа динаміка показників індексів інсулінорезистентності (ISI, HOMA-IR, HOMA-S), а саме: ISI – знижувався, HOMA-IR і HOMA-S – збільшувалися. В контрольній групі дані показники постгепаринової сироватки змінювалися протилежним чином: ISI – зростав, HOMA-IR і HOMA-S – знижувалися. Це свідчить про наявність у пацієнтів основної групи та групи порівняння схожих порушень вуглеводного обміну.
Біохімічні прояви патології ліпідного обміну у хворих досліджуваних груп полягали у формуванні ліпідемічного стану, гіпертригліцеридемії і гіперхолістерінемії (табл.1).
Таблиця 1
Основні показники ліпідного обміну у обстежених хворих (M±m)
| Показник | Основна групаn = 88 | Група порівнянняn = 50 | Контрольна групаn = 30 |
| Загальні ліпіди, ммоль/лТригліцеріди, ммоль/лЗагальний холестерин, ммоль/лФосфоліпіди, ммоль/л | 5,1±0,23*#2,2±0,15*#5,6±0,5*#3,7±0,3 | 4,4±0,181,5±0,144,5±0,4#3,1±0,2 | 4,0±0,211,6±0,173,6±0,33,1±0,3 |
Примітка: * -- зміна статистично значуща (р<0,05) між величинами основної групи і групи порівняння; # -- зміна статистично значуща (р<0,05) в порівнянні з контролем.
Дисліпідемія у хворих з ДЕ на тлі ЦД ІІ типу і пацієнтів групи порівняння характеризувалася специфічними особливостями порушення ліпідного обміну і супроводжувалася виснаженням внутріклітинного резерву гепарину і підвищеним рівнем внутрішньосудинного ліпопротеїнліполізу. В судинному руслі присутня однакова кількість, у порівнянні з контролем, апоВ-вміщуючих ліпопротеїнових частинок, оскільки одна молекула апоВ-білка формує лише одну апоВ-вміщуючу ліпопротеїнову частку. Це означає, що збільшення рівня апоВ-вміщуючих фракцій ліпопротеїнів, гіпертригліцерідемія і гіперхолестерінемія у хворих основної групи не є наслідком підвищення кількості контейнерів тригліцеридів і холестерину в кровообігу, а, перш за все, обумовлено якісними змінами ліпідного складу апоВ-вміщуючих ліпопротеїнових часток. Якщо виразити загальну кількість ліпідів або їх окремих представників (трігліцерідів, холестерину, фосфоліпідів) на вміст апоВ-білку, то можна переконатися, що у пацієнтів основної групи тригліцеридів майже у 2 рази більше, а фосфоліпідів, відповідно, у 2 рази менше на одиницю апоВ-білка, в порівнянні з групою контролю. Показник коефіцієнту загальной холестерін/апоВ-білок у цих хворих збільшений в 1,6 рази в порівнянні зі значенням контрольної групи. У цьому підвищенні відіграє роль і вільний холестерин (його вміст збільшений у 2 рази), і етеріфікований холестерин (концентрація якого підвищена в 1,3 рази).
Одержані дані дають змогу узагальнити, що у хворих основної групи разом з посиленням утворення тригліцеридзбагачених фракцій у печінці, відбувається уповільнення у кровообігу транспорту ліпідів у напрямку периферичних тканин. Спостерігається висока концентрація циркулюючих в крові ліпопротеїнів низької щільності. Це пов'язано з реципрокним, різко вираженим зниженням в сироватці крові рівня апоА-вміщуючих ліпопротеїнів. Механізми порушення обміну ліпопротеїнів в кровообігу пов'язані зі зміною активності ферментів, що каталізують їх перетворення.
На підставі проведених клінічних, інструментальних, нейровізуалізаційних, лабораторних досліджень встановлені основні принципи формування хронічних порушень мозкового кровообігу на тлі ЦД II типу. При цукровому діабеті II типу страждають судини як дрібного так і середнього і крупного калібрів, розвиваються мікро- і макроангіопатії, унаслідок чого порушується гемодинаміка у всьому організмі. При поєднанні діабету з іншими чинниками ризику розвитку ЦВЗ (АГ, фібриляція передсердь, куріння, ожиріння, гіподинамія та ін.) посилюються гемодинамічні і метаболічні порушення, що призводить до раннього розвитку гострих і хронічних порушень мозкового кровообігу.
Метаболічні порушення, що розвиваються при ЦД, сприяють погіршенню ситуації і призводять до прогресування атеросклеротичного процесу у цих хворих, що пов'язане з накопиченням в судинній стінці ліпопротеїнів низької щільності, активізацією процесів перекисного окислення ліпідів, збільшенням утворення вільних радикалів. Процеси перекисного окислення ліпідів, що запускають окислювальний стрес, є найважливішим механізмом пошкодження в першу чергу нервових клітин. Незворотнє глікозилювання білків - включення вуглеводів в структуру білків сироватки крові, клітинних мембран, ліпопротеїдів, колагену, призводить до порушення функціональної активності клітин, утворення аутоантитіл до білків судинних стінок, що є істотним чинником патогенезу мікроангіопатії. Утворення стійкого комплексу - гемоглобін А1С (глікозильований гемоглобін), який має низьку спорідненість до кисню, викликає виникнення тканинної гіпоксії. Прогресування мікроангіопатії веде до зниження ендоневрального кровотоку, розвивається кисневе та енергетичне голодування нервової тканини. Все це призводить до вторинних судинних порушень, розладу нейротрофіки, нейротоксикозу і, як наслідок, структурних змін нейронів, а в подальшому - розвитку діабетичної енцефалопатії і інсульту.
Результати проведених досліджень показують, що пацієнти, які страждають на ДЕ на тлі ЦД II типу мають порушення вуглеводного і ліпідного обмінів. Це є підставою для застосування в лікувальному процесі препарату з групи статинів - ловастатину. У хворих основної групи прийом ловастатину призводив до зменшення на 31 % співвідношення апоВ/апоА ліпопротеїнів. Окрім цього, значною мірою знижувався вміст хіломікронів і підвищувався рівень апоА-вміщуючих ліпопротеїнів. У цьому дослідженні позитивні зміни в результаті лікування ловастатином були характерні для пацієнтів основної групи. У групі порівняння значущо підвищувався вміст ліпопротеїнів високої щільності (ЛВЩ) лише у фракції ЛВЩ2в, тоді як в основній групі збільшувався рівень всіх субфракцій ЛВЩ та їх сума. Щодо підкласу ЛВЩ2 (ЛВЩ2в+ЛВЩ3) можна відзначити усунення дефіциту ліпідів високої щільності після курсу ловастатина, оскільки рівень ЛВЩ2 у хворих нормалізувався.