Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи оприлюднені на Республіканській науково-практичній конференції (Сімферополь, 2006), на засіданні Асоціації акушер-гінекологів Івано-Франківської області (2005, 2006, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 6 - у виданнях затверджених переліком ВАК України, 1- у матеріалах конференцій, 1 - патент України на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 175 сторінках машинописного тексту (основний обсяг становить 146 сторінок). Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (загальна кількість 249) і додатків. Робота ілюстрована 42 таблицями і 5 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на базі Івано-Франківського міського пологового будинку. Комісією з питань біоетики Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (протокол №21/07 від 21.06.07р.) не виявлено порушень етичних норм при проведенні науково-дослідної роботи.
Для вирішення поставлених задач нами обстежено 134 жінок у віці від 40 до 50 років, які були розділені наступним чином:
І - група порівняння - 42 (31,3%) жінки з фізіологічною менопаузою середнім віком 45,32±2,64 роки та тривалістю перебування їх в менопаузі 2,88±0,62 роки; підгрупа Іа з тривалістю менопаузи до 2 років – 22 жінки (52,4%) і підгрупа Іб – 20 жінок (47,6%) з тривалістю менопаузи від 2 до 5 років, які одержували «Са-Д3-нікомед» виробництва «Нікомед Фарма АС», Норвегія по 1 таблетці (кальцію карбонату – 1250 мг (еквівалентно 500 мг кальцію) та колекальциферолу (вітамін Д3) – 200 МО) 2 рази на добу протягом року;
ІІ - основна група - 63 (47,0%) жінки з постоваріоектомічною менопаузою середній вік яких склав 44,61±2,08 років, а середній термін після операції 2,32±0,98 роки; підгрупа ІІа – 41 жінка з тривалістю менопаузи до 2 років (65,1%) і ІІб – 22 жінки з тривалістю менопаузи від 2 до 5 років (34,9%), які отримували клімодієн («Шерінг АГ», Німеччина) по 1 таблетці (2 мг естрадіол валерату + 2 мг дієногесту на добу по безперервній схемі) на тлі препарату «Са-Д3-нікомед» (по 1 таблетці 2 рази на добу) протягом 1 року;
ІІІ - контрольна група - 29 (21,7%) жінок із збереженим фізіологічним менструальним циклом середнім віком 44,69±1,02 роки.
Таким чином, середній вік жінок у яких була проведена тотальна оваріоектомія в кожній групі відповідає віку жінок у групі з фізіологічною менопаузою, що дозволяє порівнювати отримані дані між різними клінічними підгрупами.
Для встановлення діагнозу формування груп дослідження та контролю ефективності лікування і профілактики жінкам проводили: опитування; огляд зовнішніх статевих органів, бімануальне гінекологічне обстеження, проводили забір матеріалу для дослідження флори піхви, цервікального каналу на цитологію, кольпоцитологію; нейро-ортопедичне обстеження; визначення антропометричних характеристик. В ході гінекологічного обстеження проводився огляд молочних залоз і мамографія (за показаннями). Необхідно відзначити, що суттєвої різниці між клінічними групами за характером дієти і наявності шкідливих звичок не виявлено.
Клінічні прояви гіпоестрогенії при постоваріоектомічному синдромі (ПОС) і фізіологічної менопаузи впродовж перших десяти років, були вивчені за допомогою модифікованого менопаузального індексу (ММІ) за Уваровою Є.В. ММІ дозволяє чітко виділити нейровегетативні, психоемоційні і обмінно-ендокринні порушення та одержати більш повну характеристику перебігу синдрому, який залежно від ступеня вираженості того чи іншого симптому оцінювався від 0 до 3 балів. Виділені симптомокомплекси аналізуються кожний окремо. Наявність атрофічного вагініту у обстежених жінок визначали за скаргами, а ступінь атрофічного процесу слизистої піхви оцінювали за допомогою індексу вагінального здоров’я (ІВЗ) за G. Bachman. Визначали концентрацію гормонів у сироватці крові імуноферментним методом в лабораторії на базі Івано-Франківського пологового будинку. Гормони гіпофізу: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ), пролактину; стероїдних гормонів: прогестерону, тестостеронуза допомогою реактивів фірми Хема-Медика (Москва), а естрадіолу - DRG (США); тиреоїдних гормонів: вільного тироксину (Т4) – реактиви фірми DAI (США) і трийодтироніну (Т3) - MonobindInc. (США). Мінеральну щільність кісткової тканини визначали за допомогою двохфотонного рентгенівського денситометра CHALLENGERBis (фірми DMS Франція) на базі обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, в якому використовується рентгенівське джерело випромінювання. В ході дослідження проводилося сканування поперекового відділу хребта (L2, L3, L4). Визначення концентрації загального кальцію, фосфору та лужної фосфатазипроводили в сироватці крові і добовій сечі по уніфікованих методиках. Для оцінки больового синдрому ми використовували метод багатомірної семантичної дескрипції з використанням Мак-Гілловського опитувальника. Розраховували два показники: індекс числа обраних дескрипторів та ранговий індекс болю, що є сумою рангів дескрипторів.
Ефективність лікувальних комплексів оцінювали з застосуванням методу різниць (Мінцер О.П. і ін., 1991). Критерієм ефективності терапії були вибрані дані про зворотній розвиток больового синдрому та симптомів атрофічного вагініту. Згадані симптомокомлекси оцінювали як 0 балів при їх відсутності, 1 бал при легкому ступені їх вираженості, 2 - при середньому і 3 - при тяжкому. Для об’єктивізації результатів клінічних спостережень був використаний метод бальної оцінки клінічних симптомокомплексів з обчисленням інтегрального показника патології (ІПП) (Лукьянова О.М., Макєєва С.М., 1988).
Обробка даних проводилася стандартними методами варіаційної статистики: середня величина (М), середня помилка середньої величини (m), рівень вірогідності (Р), інтервал достовірності (у). Різниця між величинами, які порівнювалися, вважалися достовірними при р<0,05. Для непараметричного аналізу визначалися критерії Фішера, Стьюдента, кореляційний аналіз. Розрахунки виконані за допомогою персональної ПЕВМ IBM-XT/AT з процесором PENTIUM, операційна система Windows, прикладні програми - Microsoft Excel 2003 і Statistika 5.
Результати власних досліджень та їх обговорення.В результаті ретроспективного дослідження медичної документації гінекологічного відділення міського полового будинку (м. Івано-Франківськ), встановлено, що з 2002 по 2006 рр., було виконано 1056 оперативних втручань жінкам віком від 40 до 50 років, з яких у 269 випадках була проведена тотальна оваріоектомія у жінок дітородного віку, що становить 25,5%, із них у 25,3% до 45 років.
Хірургічне виключення яєчників супроводжується розвитком ПОС, що проявляється нейровегетативними, психоемоційними та обмінно-ендокринними порушеннями. Такі ж зміни можуть спостерігатися і у жінок із фізіологічною менопаузою. Вираженість симптомів, значною мірою, залежить від ґенезу гіпоестрогенії та тривалості менопаузи.
До двох років після тотальної оваріоектомії 85,4% жінок відзначали прояви нейровегетативного синдрому (НВС), а від двох до п’яти років кількість цих жінок незначно зменшилася до 81,9%, хоча відсоток середнього і високого ступеня тяжкості зменшився майже в 1,5 рази. Кількість жінок у фізіологічній менопаузі із НВС зменшилася з 81,8% до 75,0%, а відсоток середнього і високого ступеня тяжкості зменшився в 1,4 рази.
У жінок І і ІІ груп до двох років психоемоційний синдром (ПЕС) різного ступеня важкості спостерігався у 81,8% та 95,1%, від двох до п’яти років у 70% і 77,3% відповідно. Встановлено, що у жінок після оваріоектомії по відношенню до фізіологічної менопаузи до двох років симптоми ПЕС зустрічаються частіше - в середньому на 18,8%, від двох до п’яти років - на 10,4%.
Симптоми обмінно-ендокринного синдрому (ОЕС) різного ступеня тяжкості у жінок порівняльної та основної груп до двох років менопаузи зустрічалися у 45,5% та 58,5%, а від двох до п’яти років у 90,0% та 100% відповідно (р<0,05).
В динаміці ОЕС спостерігаються значні коливання кількості жінок основної групи з легким ступенем важкості (їх кількість відповідно зменшується з 39,0% до 18,2%) і майже вдвічі збільшується кількість жінок із середнім ступенем важкості, в той час, як в порівняльній групі ОЕС середнього ступеня важкості був відмічений тільки у 9,1% випадків після двох років фізіологічної менопаузи та у 30% від двох до п’яти років. Також необхідно відзначити, що ОЕС середнього і важкого ступеню в основній групі на відміну від порівняльної до 2 років менопаузи зустрічається на 10,4%, а вже від 2 до 5 років на 46,8% частіше.
У жінок з фізіологічною менопаузою та після тотальної оваріоектомії до двох років стовідсотково відмічалися прояви клімактеричного синдрому, до п’яти років відсоток знизився до 95,0% та 95,5% відповідно, окрім того зменшується важкість перебігу даного синдрому. Так, у жінок І і ІІ груп до двох років гіпоестрогенії в 4,5% та 17,1% випадків спостерігався важкий клінічним перебіг фізіологічної і хірургічної менопаузи, а від двох до п’яти років зменшився до 0% і 9,1% відповідно. Майже в 1,5 рази знижуються показники середнього ступеню важкості у обох групах. Це вказує на більш важкий перебіг клімактеричного синдрому у жінок з ПОС, хоча з часом спостерігається тенденція до нівелювання різниці.