Нами було встановлено, що при всіх ступенях активності запального процесу в печінці рівень вірусного навантаження був достовірно вищим у хворих з 1-м генотипом. Однак, не було виявлено взаємозв'язку між ступенем гістологічної активності та рівнем вірусного навантаження. Вірусне навантаження у хворих з F1 та F2 за нашими даними статистично достовірно було вище у хворих з 1-м генотипом вірусу. Крім того, спостерігалось зниження рівня вірусного навантаження із зростанням ступеня фібротичних змін в печінці.
Визначення епідеміологічних, клінічних, лабораторних та морфологічних особливостей ХГС дозволило розробити модель захворювання, що показує зв'язки між складовими його перебігу та дає можливість протестувати гіпотезу однаковості / відмінності перебігу ХГС в залежності від генотипу вірусу.
Остаточна модель ХГС включала 12 ендогенних змінних, з них 11 маніфестних ("вірусне навантаження", "сулемова проба", "протромбіновий індекс", "загальний білок", "альбумін", "холестерин", "активність", "фіброз", "білірубін", "АСТ", "ГГТ") і латентний фактор – Faktor 1, яким ми позначили перебіг захворювання. Також у модель входили 15 екзогенних змінних, з них 3 маніфестні ("тривалість хвороби", "вік інфікування", "шлях інфікування") і 12 змінних залишків (Е1. . Е11, D1), що безпосередньо не вимірювались.
Було встановлено, що більша тривалість хвороби (коеф. =0,3245 t=3,59), старший вік інфікування (коеф. =0,1294 t=2,07), менш небезпечний шлях інфікування (коеф. =-0,2246 t=2,65) достовірно збільшували рівні латентного фактору (перебіг гепатиту) у зв'язку із враженням вірусом. Більше значення в свою чергу мали достовірне зниження значень змінних"фіброз" (коеф. =-0,534 t=2,78), "вірусне навантаження" (коеф. =-1,6258 t=3,85) та "альбумін" через "фіброз" (коеф. =-0,2197 t=2,1) (рис.2).
Як показали результати структурного моделювання, активність гепатиту лише на 1,47% визначалася структурною моделлю, в той час як фіброз на 10,13%. Тобто за заданими змінними модель краще описувала стан фіброзу печінки, ніж активність гепатиту. Велика частка (39,3%) дисперсії перебігу ХГС визначалась змінними "вік інфікування", "тривалість хвороби", "шлях інфікування".
Для 1-го генотипу вірусу отримані значення індексів наведені у табл.4 (модель MG1). У порівнянні з оцінками остаточної моделі, що об'єднувала всі генотипи вірусу (модель MG), модель MG1 характеризувалась більшим значенням оціночної функції (0,8221 проти 0,7286), меншим коефіцієнтом детермінації GFI (0,8826 проти 0,8959) і значенням хі-квадрату всього 39,4618, так як кількість одиниць спостережень з вірусом 1-го генотипу складала 49 (тобто c2=0,8221*48=39,46).
Наступним кроком ми отримали індекси моделі для 1-го генотипу вірусу з обмеженнями на параметри моделі (MG1*), а саме, прирівняли коефіцієнти Lamb1. . Lamb10, Beta1. . Beta3, Gam1. . Gam3 до таких значень остаточної моделі. З табл.4, що є ключовою для тестування гіпотези, видно, що різниця хі-квадратів моделей MG1 і MG1* становить Dc2=45,227 (84,6891-39,4618), а різниця ступенів свободи складає відповідно Ddf=15 (79-64). Тобто тестова статистика хі-квадрат мала значення 45,227 зі ступенями свободи 15. З таблиць c2–розподілу встановили, що вірогідність такого значення хі-квадрату становить p=0,000071. Виходячи з цього, можна стверджувати, що перебіг ГС залежить від генотипу вірусу з вірогідністю понад 99,999%.
Таким чином, виявлені епідеміологічні, клінічні, лабораторні та морфологічні особливості ХГС у хворих з різними генотипами HCV дали змогу оптимізувати діагностичний процес, вибрати раціональну схему етіотропної терапії та отримати базу даних з метою покращення умов для визначення віддалених наслідків захворювання та визначення прогностичних критеріїв при ХГС, спричиненого різними генотипами вірусу. Це суттєво покращить профілактичну, протиепідемічну, діагностичну, лікувальну, диспансерну та медико-експертну роботи, а також буде базою для перспективних наукових досліджень.
У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі, яка полягає у визначенні епідеміологічних, клінічних, біохімічних та морфологічних особливостей хронічного гепатиту С та встановленню взаємозв'язку перебігу захворювання з наявністю в крові хворих різних генотипів вірусу.
У хворих на хронічний гепатит С в Подільському регіоні переважав 1-й (70,2%) генотип вірусу, що частіше зустрічався в групі пацієнтів старше 50 років та мав найбільшу тривалість захворювання (понад 15 років). Серед провідних факторів інфікування вірусом гепатиту С у хворих з 1-м генотипом достовірно більше значення мали гемотрансфузії (29,2%), серед хворих з 3-м генотипом вірусу – вживання ін'єкційних наркотичних речовин (26,3%).
Хворі на хронічний гепатит С з 1-м генотипом мали більш важкий перебіг захворювання (вираженість астеновегетативного та диспептичного синдромів, гепатомегалії та спленомегалії, позапечінкових проявів, підвищені рівні загального білірубіну, гамаглутамілтрансферази, високе вірусне навантаження (більше 800000 МО/мл) – у 68,7% хворих.
Розвиток хронічного гепатиту С у осіб з 1-м генотипом вірусу та високою активністю трансаміназ в сироватці крові супроводжувався виснажен-ням системи антиоксидантного захисту, про що свідчить зниження рівню селену (<50 мкг/л) та падіння активності селенвмісної глутатіонпероксидази (<500 мкмоль/хв) в плазмі крові.
Морфологічне дослідження біоптатів печінки хворих на хронічний гепатит С з 1-м генотипом вірусу показало дифузне накопичення заліза в гепатоцитах у вигляді гранул гемосидерину, що може свідчити про більш глибокі порушення тканини печінки у цих хворих. Встановлено, що при всіх ступенях активності запального процесу в печінці рівень вірусного навантаження був достовірно вищим у хворих з 1-м генотипом, та спостерігалось зниження рівню вірусного навантаження із зростанням ступеню фібротичних змін в печінці. Серед хворих з 1-м генотипом вірусу спостерігалась найбільша кількість осіб зі значними змінами запального процесу в тканині печінки (А3) – 22,3%, і лише у представників цієї групи були виявлені ознаки цирозу печінки (6,4%).
Створена структурна модель гепатиту С показала, що на перебіг хронічного гепатиту С в більшій мірі впливає величина вірусного навантаження (-1,63) та ступінь фібротичних змін в печінці (-0,53), в меншій мірі – вік хворих на момент інфікування (0,13), тривалість захворювання (0,32) та шлях інфікування (-0,22). У хворих з 1-м генотипом вірусу спостерігається істотне зростання впливу вірусного навантаження (-2,86) на перебіг захворювання, в той час, коли вік пацієнтів на момент інфікування взагалі втрачає значення. Предикторами формування фіброзу печінки у хворих на хронічний гепатит С є зниження вмісту альбуміну в плазмі крові (-0,25), в першу чергу у пацієнтів з 1-м генотипом вірусу, тоді, як активність запального процесу в печінці достовірного впливу на розвиток фібротичних змін не має.
При комплексному обстеженні хворих на хронічний гепатит С сучасні протоколи діагностики доповнити обов'язковим визначенням генотипу вірусу шляхом полімеразної ланцюгової реакції.
Пацієнтам з 1-м генотипом HCV при нормальних значеннях показників цитолізу (АЛТ, АСТ) слід рекомендувати пункційну біопсію печінки з метою встановлення достовірного ступеню активності захворювання та вираженості фібротичних змін. Причому подальше спостереження за пацієнтами має здійснюватись в залежності від гістологічної картини.
Враховуючи можливість виснаження системи антиоксидантного захисту, переважно у хворих з 1-м генотипом вірусу, маркерами високої активності хронічного гепатиту С слід вважати зниження рівню селену (<50 мкг/л) та падіння активності селенвмісної глутатіонпероксидази в еритроцитах периферичної крові (<500 мкмоль/хв).
1. Шкондіна О.Ф. Генетична неоднорідність вірусу гепатиту С: епідеміологічний, патогенетичний, клінічний, патоморфологічний аспекти (огляд літератури) // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006. – №10(1). – С.92-97. (автором особисто зібрано та проаналізовано літературу за темою, формулювання висновків).
2. Біопсія печінки: види біопсії, покази та протипокази, відбір та підго-товка пацієнта до біопсії (частина 1) / В.В. Біктіміров, Л.В. Мороз, О.О. Попович, О.Ф. Шкондіна, А.О. Гаврилюк // Сучасні інфекції. – 2006. – №3-4. – С.58-65. (дисертантом особисто проаналізовано літературу за темою, здійснено клінічні спостереження за хворими).
3. Шкондіна О.Ф. Клініко-епідеміологічні особливості ХГС при різних генотипах вірусу // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія” ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”. – Дніпропетровськ, 2007. – Вип.38. – С.32-43. (здобувачем особисто проаналізовано літературу за темою, проведено епідеміологічне та клінічне обстеження хворих, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів дослідження, формулювання висновків).
4. Біопсія печінки: межа біопсії, правила дослідження матеріалу, ускладнення (частина 2) / В.В. Біктіміров, Л.В. Мороз, О.Ф. Шкондіна, Ю.Й. Гумінський, О.О. Попович // Сучасні інфекції. – 2007. – №1. – С.64-69. (автором особисто проаналізовано літературу за темою, здійснено клінічні спостереження за хворими).
5. Мороз Л.В., Шкондіна О.Ф., Дудник В.М. Клініко-лабораторні особливості ХГС в залежності від генотипу вірусу // Сучасні інфекції. – 2007. – №3. – С.4-10. (дисертантом особисто проаналізовано літературу за темою, проведено епідеміологічне та клінічне обстеження хворих, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів дослідження).