Зміни судинного тонусу в нирках були виявлені у 18 з 59 (30,5%) новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію та матері котрих страждали на хронічний пієлонефрит, при цьому у 12 мало місце підвищення, а у 6 дітей – зниження тонусу ниркових судин.
При проведенні нейросонографії у випадках наявності перинатальної гіпоксії у 71,2% випадків виявлялись зміни структур головного мозку: розширення міжпівкульної щілини (10,2%), внутрішньошлуночкові крововиливи (16,9%), підвищення ехогенності перивентрикулярної області. У цієї ж групи дітей у 49,1% випадків були виявлені порушення тонусу церебральних артерій, з них у 20,3% - підвищення і у 28,8% випадків – зниження судинного тонусу.
У новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом, які перенесли перинатальну гіпоксію, достовірно частіше зустрічалися зміни стану серцево-судинної системи: гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (переважно міжшлуночкової перетинки), достовірно більші швидкості кровотоку та градієнти тиску на мітральному та трикуспідальному клапанах, що є наслідком гіперфункції міокарду і приводить до підвищення тиску у правих відділах серця та супроводжується ознаками транзиторної легеневої гіпертензії. Останнє може в подальшому приводити до тривалої персистенції фетальних комунікацій (відкрите овальне вікно та відкрита артеріальна протока). Підвищення тиску у малому колі кровообігу також може бути обумовлено незрілістю легенів і, особливо, сурфактантної системи внаслідок перинатальної гіпоксії у новонароджених, матері яких хворіють на хронічний пієлонефрит.
Результати дослідження показників кальцієвого гомеостазу і його регуляції в організмі у спостережених новонароджених показали, що у дітей матері яких страждали на пієлонефрит, спостерігається достовірне зниження вмісту загального кальцію в сироватці венозної крові (2,09±0,08 ммоль/л проти 2,34±0,09 ммоль/л у здорових дітей контрольної групи) при підвищенні активності ферменту лужної фосфатази майже на 40% у порівнянні з показниками її активності у немовлят, народжених від здорових матерів (145,3±7,9 О/л проти 203,2±7,0 О/л, відповідно).
Слід зазначити, що у більшості новонароджених, матері яких мали патологію сечовидільної системи, рівень загального кальцію в сироватці крові коливався у межах 1,9-2,2 ммоль/л. При клінічному огляді таких дітей явних ознак гіпокальціємії не було виявлено. Лише у немовлят з показниками вмісту загального кальцію в сироватці крові в межах 1,58-1,67 ммоль/л спостерігали загальну гіперестезію, карпо-педальний спазм, симптоми Хвостека, Руссо, періодичний пронизливий дратівливий крик.
Наявність різного ступеня гіпокальціємії у новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом супроводжувалась достовірним зниженням вмісту 25-ОНD3 – транспортної форми вітаміну D3, рівень цього метаболіту в сироватці становив 17,8±0,4 нг/мл проти 23,5±1,2 нг/мл у здорових новонароджених, матері яких не мали хронічної соматичної патології, в тому числі і захворювань сечовидільної системи.
Зниження вмісту загального кальцію в сироватці венозної крові у ІІІ триместрі вагітності виявлено також у жінок, які страждали на хронічний пієлонефрит, і народили дітей, котрих було нами обстежено протягом раннього неонатального періоду. За нашими даними в міст кальцію в крові у них становив 2,19±0,03 ммоль/л проти 2,48±0,06 ммоль/л у здорових вагітних; концентрація 25-оксівітаміну D3 була також значно нижчою у порівнянні з показниками здорових вагітних і становила 16,75±2,5 нг/мл проти 28,32±1,7 нг/мл, відповідно.
Враховуючи виявлені порушення стану здоров'я новонароджених при хронічному пієлонефриті у матері до комплексу лікувально-реабілітаційних заходів, які звичайно застосовують у відділеннях неонатології та інтенсивної терапії клінік ДУ "ІПАГ АМНУ" у зазначеної групи новонароджених, додатково було включено препарати метаболічної та антигіпоксичної дії: глюконат кальцію (внутрішньовенне введення 10% розчину, 1,0-2,0 мл на кг маси), вітаміни групи В (В1 і В6) в звичайних дозах та мілдронат в дозі 0,25 мл кг маси протягом 5-7 діб (внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення).
Ефективність удосконаленого лікувального комплексу оцінювали шляхом порівняльного аналізу клінічного перебігу ранньої неонатальної адаптації в 2-х групах новонароджених (І група отримувала загальноприйнятий комплекс, ІІ – удосконалений) та показників, отриманих у цих новонароджених при їх лабораторно-інструментальному обстеженні. За нашими даними застосування удосконаленого лікувального комплексу сприяло покращенню стану здоров'я новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом. У немовлят, які отримували додатково препарати антигіпоксичної та метаболічної дії, спостерігалось достовірне збільшення середньодобового приросту маси тіла, скоріше відновлювалась початкова вага, нормалізувався м'язовий тонус, покращувалась рухова активність, у них не тільки зменшувалась частота дезадаптаційних синдромів, а й тяжкість проявів цих синдромів була менша. Одночасно мало місце покращання показників кальцієвого обміну та D-вітамінної забезпеченості (таблиця 2), останнє певною мірою може свідчити про більш активне засвоєння цього вітаміну з материнського молока внаслідок сприятливого впливу лікування на функціональний стан органів, які приймають участь у його всмоктуванні та метаболізмі – кишечника, печінки, нирок.
Під впливом застосованого удосконаленого комплексу лікувальних заходів у новонароджених підвищувався тонус великих церебральних судин, про що свідчили зростання значень індексів РІ та ПІ. При цьому виявлено, що при наявності у новонароджених ознак гострої інтранатальної асфіксії та вазоспазму з боку церебральних судин введення мілдронату викликає небажане у таких випадках підвищення тонусу судин. Ці дані обумовлюють необхідність індивідуалізованих підходів при вирішенні питання про призначення мілдронату в комплексній терапії новонароджених, а саме слід враховувати стан церебральної гемодинаміки і призначати цей препарат при наявності допплерометричних ознак вазодилатації.
В цілому можна зазначити, що застосування в комплексному лікуванні немовлят, народжених від матерів з хронічними захворюваннями сечовидільної системи, вітамінів групи В (В1 та В6), препаратів кальцію та мілдронату (при наявності допплерометричних ознак вазодилатації церебральних судин) сприяє покращанню стану їх здоров'я та функціональних можливостей організму у періоді ранньої неонатальної адаптації. Перебування у стаціонарі таких дітей скорочувалось в середньому на 3 доби, майже на 10,5% зменшувалась кількість дітей, які потребували продовження лікування в стаціонарі 2 етапу виходжування новонароджених дітей.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії – удосконалення медичної допомоги новонародженим, які народились у жінок з хронічним пієлонефритом, на підставі вивчення клінічних проявів порушень адаптації, стану кальцієвого обміну, забезпеченості вітаміном D3 та показників функціонального стану серцево-судинної системи в ранньому неонатальному періоді.
1. При експериментальній хронічній нирковій недостатності у вагітних щуриць наприкінці вагітності та їх плодів і новонароджених щурят виявляються значні зміни кальцій-фосфорного обміну з розвитком гіпокальціємії, які пов'язані з дефіцитом в організмі транспортної форми вітаміну D3 та гормонально-активних форм цього вітаміну.
2. Додаткове введення вітаміну D3 під час вагітності експериментальним тваринам (щурицям) позитивно впливає на забезпеченість вітаміном D3 і його гормонально-активними формами організму вагітної самиці, плода і новонародженого, покращує функціональний стан і підвищує зрілість органів і систем новонародженого, створюючи оптимальні умови для перебігу процесів обміну речовин в організмі, що постійно росте і розвивається.
3. У дітей, що народились у матерів з хронічними захворюваннями сечовидільної системи, в 58,0% випадків спостерігаються значні порушення ранньої постнатальної адаптації, у 70,4% – ознаки асфіксії помірного ступеня; серцево-судинні розлади зареєстровані у 24,7%, респіраторний дистрес-синдром у 13,6%; у 17,4% новонароджених виявляються клінічні прояви порушення мінералізації кісток у вигляді збільшених розмірів тім'ячка, розходженні основних черепних швів, м'якості кісток черепа та грудної клітки при пальпації.
4. При допплерографічному дослідженні центрального, церебрального та ниркового кровотоку у новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом виявляються ранні доклінічні ознаки порушень адаптаційних процесів. У новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію відмічаються зміни показників резистентного (РІ) і пульсового (ПІ) індексів в басейні середньої мозкової артерії та зміни тонусу судин нирок, що може бути визначено як ранні маркери перинатальної гіпоксії.
5. У новонароджених, матері яких страждають на хронічний пієлонефрит, спостерігається достовірне зниження вмісту транспортної форми вітаміну D3 – 25(ОН)D3, загального кальцію в сироватці венозної крові, підвищення активності лужної фосфатази у порівнянні з їх показниками у немовлят, народжених здоровими жінками.
6. У жінок, хворих на хронічний пієлонефрит у ІІІ триместрі вагітності мають місце недостатня забезпеченість вітаміном D3, порушення кальцій-фосфорного обміну, які проявляються зниженням концентрації 25-гідроксікальциферолу в сироватці крові, гіпокальціємією, зниженням активності лужної і плацентарної фосфатази.
7. Застосування в комплексному лікуванні новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом парентерального введення глюконату кальцію, вітамінів групи В (В1 та В6) та мілдронату (у випадках ознак вазодилатації судин головного мозку) сприяє покращанню клінічного перебігу у них періоду ранньої неонатальної адаптації та показників кальцій-фосфорного обміну і D-вітамінної забезпеченості організму, що пов'язане зі сприятливим впливом цих препаратів на функціональний стан життєвоважливих органів і систем та обмін речовин в організмі дитини.