В качестве предрасполагающих к образованию псевдопсихопатических состояний можно рассматривать с известной долей схематизации следующие особенности шизофренического процесса:
1. Приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатный, инволюционный).
2. Относительная благоприятность эндогенного процесса, протекающего без грубой деструкции личности и завершающегося стойкой ремиссией психопатоподобного типа. (К особенностям клинической картины ремиссий относятся изменения стенического полюса без значительной редукции энергетического потенциала.)
3. Обнаруживающийся уже в латентном периоде заболевания аффинитет к нарушениям психопатического круга при ограниченности и мономорфности других психопатологических расстройств. Последние носят стертый, рудиментарный характер и исчерпываются в большинстве случаев аффективно-невротической (вяло-адинамические, ипохондрические, анестетические депрессии, обсессивно-фобические состояния и др.) и паранойяльной симптоматикой.
ПСЕВДОНЕВРОЗЫ. Наряду с термином «псевдоневроз» используются также другие обозначения: «шизоидные невротики» [Бунеев Л. Н., 1929], «шизофренический псевдоневроз» [Vanggaard Т., 1978], «шизоневроз» [Peters U. Н., 1977].
О сходстве клинической картины псевдоневроза с психогенно обусловленными невротическими расстройствами свидетельствует ограниченность круга навязчивостей фобиями и тревожными опасениями обыденного содержания. Высказывания больных относительно своих страхов не носят характера опасений невероятного и хотя бы внешне на протяжении длительного времени обнаруживают связи с реальной ситуацией [Завидовская Г. И., 1970]. В отличие от более прогредиентных вариантов неврозоподобной шизофрении клиническим проявлениям псевдоневроза не свойственны (что также сближает их с психогенными формами невротических расстройств) сложная система ритуалов и полиморфизм психопатологических проявлений («панневроз»), сочетание обсессивно-компуль-сивных расстройств с фобиями, конверсионной и сенесто-ипохонд-рической симптоматикой [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].
Остановимся на особенностях клинической картины шизофрении, при которой наблюдается формирование псевдоневротических состояний. Отличительный признак — проявляющаяся на тех или иных этапах тенденция к стабилизации болезненного процесса. У части больных стойкие псевдоневротические состояния формируются после одного или нескольких приступов со стертыми аффективными, аффективно-бредовыми, обсессивно-фобическими, деперсонализационными или сенесто-ипохондрическими расстройствами. В других случаях развитие заболевания с самого начала приобретает непрерывный характер с очень медленной прогредиентностью. Первые проявления навязчивостей возникают в рамках кратковременных эпизодов еще в детском возрасте (страх темноты, боязнь за здоровье родителей и т. п.), в то время как стойкие психопатологические образования формируются обычно в постпубертатном периоде (18—20 лет).
Навязчивости (агора-, нозо-, мизофобия и др.), формирующиеся как в рамках непрерывного развития процесса, так и после стертого «шуба», почти не меняясь, определяют картину заболевания на протяжении длительного времнп — более 15—20 лет. Тенденция к расширению симптоматики обнаруживается лишь в периоды обострении, протекающих в виде стертых, нередко психогенных либо соматогенно провоцированных циклотимоподобных фаз (субдепрессии, затяжные гипомании).
Формирование стойких психопатологических расстройств, на протяжении многих лет определяющих картину псевдоневроза, не сопровождается, как правило, резким снижением социальной адаптации. Так, даже в случаях агора- или мизофобии, манифестация которых обычно более всего затрудняет реализацию профессиональных и бытовых навыков, пациенты не бросают работу и занятия по хозяйству. Хотя психопатологические проявления принимают затяжной характер, многим из них удается так хорошо скрывать от окружающих свой недуг, что сотрудники, а иногда и некоторые из членов семьи на протяжении многих лет даже не догадываются об испытываемых ими страхах.
Весь строй жизни больных существенно меняется. Одни из них сужают круг своей деятельности, отказываются от поездок или переходят из сферы производства на канцелярскую работу, работают на дому и т. д.; другие, оставаясь на прежних должностях, отправляются на службу лишь в сопровождении родственников и знакомых. Некоторые больные для того, чтобы избежать необходимости пользоваться транспортом, меняют место жительства.
Хотя проявления болезни не редуцируются и не обнаруживают тенденции к расширению, психопатологическая структура навязчивостей с годами претерпевает ряд изменений — они стереотипизируются, становятся более монотонными. Наряду с этим происходит нарастание психопатических расстройств. Подобные особенности динамики клинических проявлений могут служить опорным пунктом для отграничения псевдоневротических состояний, формирование которых связано с эндогенным заболеванием, от затяжных невротических состояний психогенной природы.
Феноменология навязчивостей, наблюдающихся при псевдоневрозах и у «истинных» невротиков, весьма сходна. Подобно затяжным невротическим развитиям [Лакосина Н. Д., 1970], психопатологические проявления эндогенно-процессуального круга в этих случаях на протяжении длительного времени сохраняют монотематичность, изолированный характер. Существенными для нозологической дифференциации оказываются такие, выступающие при шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как независимость возникновения психопатологических расстройств от психогенных факторов и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной почве, навязчивости «всплывают» в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Gyotat J., Terra J. L., 1981]. Тревога, нередко возникающая у этих больных в периоды обострении также появляется внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности, затем резко наступает спад [Nyman А. К., 1978].
При неврозах сохраняется связь проявлений болезни с психогенной ситуацией. Осложнение последней ведет к нарастанию симптоматики, некоторое разрешение — к обратному развитию [Лакосина Н. Д., 1970]. Тревога нарастает и спадает более постепенно.
По сравнению с аффективной заряженностью психогенно обусловленного обсессивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительней мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер.
Нарастание психопатических изменений — так называемая «психопатизация невротика» [Ушаков Г. К., 1978] — присуще динамике псевдоневрозов. У большей части этих больных с годами усиливаются психастенические проявления — психическая ригидность, сопровождающаяся обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, утрированный педантизм, гипертрофированное стремление к чистоте и порядку. В других случаях на первый план выступают истерические черты — демонстративность, капризность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Если при невротических развитиях видоизменение клинической картины ограничивается симптоматикой того же ранга, но типичной для психопатий [Ушаков Г. К., 1978; Жуков В. Г. и др., 1983], иными словами — усугублением психастенических и истерических патохарак-терологических черт, то структура психопатических проявлений при псевдоневрозах имеет более широкий спектр. Среди них (особенно на поздних этапах развития псевдоневроза) отчетливо выступают девиации шизоидного круга.
Своеобразие аффективных разрядов, аутизм и чудаковатость в случаях псевдоневрастении, наблюдающейся у больных шизофренией, отмечал A. Kronfeld (1928). Сохраняя длительное время стеничность и активность в работе, пациенты, обнаруживающие признаки псевдоневроза, становятся все более замкнутыми, с годами их интересы все более ограничиваются проблемами собственного здоровья. Утрачивается былая тонкость и деликатность в отношениях с людьми. В общении с родными превалирует холодность, доходящая до жестокости — некоторые становятся домашними тиранами, стремятся перестроить жизнь семьи на свой лад, не считаясь ни с чем заставляют родственников обслуживать себя, выполнять малейшие прихоти. Четкая квалификация обнаруживающихся в этих случаях негативных расстройств принадлежит А.
Н. Бунееву (1929), который подчеркнул их тесную связь с эндогенным процессом. Об этом в первую очередь свидетельствуют такие нарастающие с годами изменения, как интровертированность, эгоцентризм, эмоциональное обеднение.
ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Вопрос о возможности первичного возникновения шизофрении в старости представляется сложным. Как известно, Е. Kraepelin (1898) описал выделенное им заболевание как «раннее слабоумие», возникающее в молодом возрасте, и этот факт определил отношение к возможным возрастным рамкам шизофрении. Этому способствовало также в дальнейшем представление о первичном расстройстве мышления (расщепление психики по Е. Bleuler, 1911; интрапсихическая атаксия по Е. Stransky, 1903), которое плохо соотносилось с возможными отклонениями мышления в старости. Наблюдаемая в этом возрасте тенденция упрощения сложного, сращение с непосредственным и реальным окружением занимает противоположное положение в сравнении с шизофреническими нарушениями мышления.
Однако и на первых этапах становления учения о шизофрении рядом авторов не исключалась возможность его первичного возникновения в старости. В России об этом писали В.А. Муратов (1910) и Н. Бернштейн (1912). В дальнейшем шел неуклонный процесс расширения возрастных рамок этого заболевания. М. Bleuler (1943) относил к шизофрении психоз, возникающий после 40 лет, при условии отсутствия органических знаков и наличия симптоматики, не отличающейся от той, когда это заболевание возникает в молодом возрасте. Подобный принцип не предусматривает возможность верхней возрастной границы вообще. W. Janzarik (1957), приводя описания шизофрении, возникшей в позднем возрасте, заключил, что если в этом возрасте находят психопатологические феномены, которые обычно называют шизофреническими, тогда и болезнь должны называть шизофреническим психозом. Подобное решение вопроса, в соответствии с традициями клинической нозологии, едва ли может вызвать принципиальные возражения с учетом современного состояния наших знаний. Такой подход, естественно, не исключает возможных ошибок с определением возраста начала шизофрении за счет скрытого проявления болезни в ранние годы.