В картине поздней шизофрении можно видеть все известные по ранним возрастным периодам клинические психопатологические феномены, ту же степень остроты их проявлении, те же формы течения. Психическое старение, его выраженность, темп развития неравномерны и это составляет тот фон, на котором развивается заболевание. Динамика и исход поздней шизофрении зачастую определяется не закономерностями, присущими этому заболеванию, а возрастным ограничением физических и психических сил старого человека, нарастающим неуклонно, но подверженным неожиданным колебаниям.
ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА ПОЗДНЕЙ ШИЗОФРЕНИИ. Эта форма с непрерывным течением встречается в два раза реже, чем форма с приступообразным течением. Начало заболевания этой формы шизофрении обычно постепенное. Бредовая настроенность на первых этапах не носит характера чего-то чуждого и непонятного для больного. Бредовые высказывания эпизодичны, мало связаны между собой и часто имеют бытовой характер. Положение меняется со времени присоединения галлюцинаций. Обычно именно этот период оценивается как начало заболевания. Слуховые галлюцинации скоро приобретают характер стойкого галлюциноза и в дальнейшем симптоматика психоза определяется преобладанием галлюцинаторных расстройств. Симптомы психического автоматизма или предшествуют, или возникают одновременно с галлюцинациями. Эти симптомы достаточно явно проявляются у пожилых больных. Содержание бредовых идей воздействия имеет обычную тематику: это идеи гипнотического воздействия, космические, телевизионные, лазерные лучи и т. д. Эти переживания обычно одномерны: не обнаруживается какого-либо стремления со стороны больного дать этим переживаниям какое-либо объяснение, в последующем не наблюдается видоизменения или усложнения этой симптоматики. Тематика первых этапов обладает особой устойчивостью и на отдаленных этапах болезни: больные оперируют примерами и «фактами», относящимися к началу заболевания. Течение болезни отличается довольно монотонной и однообразной картиной. Галлюцинаторная симптоматика особенно устойчива. Уже на первых этапах обнаруживается связь галлюцинаторных переживаний с конфабуляторными. Сведения о каком-либо конкретном событии, составляющие содержание вербальных галлюцинаций, перерабатываются в представление о событии действительно бывшем. Разграничение этих психопатологических феноменов тем труднее, чем старше возраст. Основное содержание переживаний — идеи преследования. Цели и участники этого преследования представляются больному довольно расплывчато. Обычно это смесь идей бытового притеснения с нечеткими, представлениями о том, что это имеет какое-то отношение к государственным или мировым событиям.
Парафренная симптоматика в той или иной степени присутствует с начала появления параноидных идей в виде представления об особом значении собственной личности или любовного бреда. В последнем случае чаще всего бывают рассказы о далеком и неясном покровителе, который симпатизирует и оказывает знаки внимания со стороны. Со временем больные становятся бездеятельными и безынициативными, в больничном отделении они не заметны. Однако и на отдаленных этапах не обнаруживается признаков органической деменции, состояние определяется галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которая приобретает все более фрагментарный и отрывочный характер.
ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. Эта форма протекает в виде очерченных приступов, содержанием которых могут быть состояние тревожно-бредовой депрессии или острый бред преследования со страхом и кататонической симптоматикой. Наконец, приступ может проявиться пышными парафренными образованиями.
Состояния тревожно-бредовой депрессии обычно возникают остро. Иногда приступу предшествует этап, характеризующийся неопределенной тревогой, чувством приближающейся беды. На этом фоне быстро развиваются бредовые идеи преследования, осуждения, виновности, иногда нигилистические идеи. Однако какого-либо развития эти идеи не получают. В некоторых случаях симптоматика утяжеляется, присоединяются кататонические явления в виде острого возбуждения или заторможенности с онейроидными включениями. Продолжительность приступа от нескольких месяцев до 2 лет. На стадии обратного развития наибольшей устойчивостью обладает депрессивная симптоматика, которая в той или иной степени обнаруживается и во время ремиссии, когда обычно отсутствует критика к прошлым переживаниям, легко возникают нечеткие состояния тревоги. Повторные приступы близки по структуре, но в течение приступа выявляется новая симптоматика: единичные галлюцинации, неразвернутые бредовые идеи. Клиническая картина от приступа к приступу как бы более «шпзофренизируется».
Острые бредовые психозы с идеями преследования, симптоматикой Кандинского — Клерамбо, кататоническими включениями оказываются чаще прогностически неблагоприятными. Острое возбуждение резко истощает и изнуряет пожилого больного, даже незначительное соматическое осложнение может оказаться роковым. Начало заболевания острое со страхом, растерянностью, почти сразу присоединяются вербальные галлюцинации, явления психического автоматизма. Кататоническая симптоматика выступает в виде недоступности, негативизма. Иногда на этой стадии можно наблюдать симптомы восковой гибкости. Состояние в некоторых случаях достигает стадии онейроидного помрачения сознания. Каждый из этапов, все психотические проявления отличались неразвернутостью, малопродуктивностью. Несмотря на наличие сложной психопатологической симптоматики, весь облик больного являет нам образ слабого, нелепого и жалкого старика.
Острые парафренные состояния в рамках поздней шизофрении наиболее впечатляющий пример бредообразования в старости. Эта форма всегда обращает на себя внимание благодаря яркому и пышному бреду на фоне умеренно повышенного настроения. Особое значение позднего возраста для парафренного бредообразования отмечено давно.
Заболевание обнаруживается как бы случайно уже в развернутом виде. Выясняется, что больные уже давно испытывают вербальные галлюцинации и полностью погружены в свои бредовые переживания. Содержанием бреда являются идеи собственной значимости, знатного родства, любовный бред. Идеи преследования отражают активность завистников и соперниц. Любовно-эротическая тематика, как и другие бредовые построения, сложной разработки не получает. В памяти прочно удерживаются детали и примеры первых этапов заболевания, дополняющихся новыми мелкими подробностями, впоследствии детали путаются, сдвигаются во времени. Зачастую содержание бреда отражает представление о конкретном положительно воспринимаемом больном событии прошлого. Подобные конфабуляторно-парафренные построения сохраняются длительное время. Парафренные психозы наблюдаются обычно в старших возрастных группах, близких к заключительным периодам жизни. Это зачастую и определяет дальнейшую судьбу больных. Однако мы имели возможность длительное время наблюдать больных, выздоровевших и вернувшихся к своей обычной деятельности после перенесенного парафренного приступа поздней шизофрении.
Приведенные краткие описания клинических вариантов и типов течения поздней шизофрении демонстрируют положение о том, что в старости можно видеть те же формы этого заболевания, что и в молодые годы. Особенности клинических проявлений поздней шизофрении выражаются в первую очередь упрощением, сужением объема, уменьшением масштаба переживаний, тем более заметных, чем старше возраст больного. Бредовые сюжеты предстают здесь более мелкими по содержанию, чем в молодом возрасте. Примеры, которыми оперируют больные, немногочисленны, бредовая фабула лишена размаха, нет большого числа действующих лиц. Больные не испытывают потребности связать воедино свои разрозненные, фрагментарные бредовые переживания. Наряду с основной линией бреда выявляются отдельные включения чаще в виде идей ущерба. Такие включения можно видеть и в картине тревожно-бредовой депрессии, несмотря на типичную в данном случае наклонность к «громадности» переживаний. Сам депрессивно-параноидный синдром утрачивает сложность и многомерность, типичные для него в молодом возрасте, и приобретает каркасное, схематичное выражение. Те же особенности характеризуют расстройства восприятия, где кроме перечисленных выше типичных черт можно видеть конфабуляторную переработку обманов восприятия вплоть до полного слияния этих синдромов на заключительных стадиях болезни. За счет разрыхления и утраты связей между отдельными сторонами психопатологического образования, упрощения его, а с другой стороны, за счет наклонности к учащению добавочных включений картина поздней шизофрении отличается от шизофрении, возникающей в ранние возрастные периоды. С учетом этих особенностей понятны трудности распределения клиники и течения поздней шизофрении по схемам и рамкам, принятым для шизофрении вообще. Э. Я. Штернберг (1983) отмечал, что классическое приступообразное течение шизофрении, возникшей в старости, в 34% переходит в непрерывное.
ЛИТЕРАТУРА
1. Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998
2. Психиатрия. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. М.: Медицина, 2002
3. Руководство по психиатрии/ под ред. А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1983
4. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование./ Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1972
5. Общая психопатология. Жмуров В.А. 2003