СОДЕРЖАНИЕ
Фебрильная шизофрения
Латентная и резидуальная шизофрения
Псевдопсихопатии и псевдоневрозы
Поздняя шизофрения
ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Речь идет не об особой форме течения, а о приступах онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном течении, которые сопровождаются подъемом температуры тела и появлением ряда соматических расстройств. Наиболее правильным наименованием этих случаев является фебрильная шизофрения, так как подъем температуры тела является первым и основным объективным критерием этих приступов [Scheid К., 1937; Тиганов А. С., 1960, 1982; Ермолина Л. А., 1971].
Приступы фебрильной шизофрении различны как по тяжести соматического состояния, так и по психопатологической структуре.
В одних случаях приступы фебрильной шизофрении ничем не отличаются от приступов онейроидной кататонии, протекающей с возбуждением или ступором. В случаях с кататоническим возбуждением подъем температуры достигает субфебрильных величин или не превышает 38°С, в случаях кататонического субступора или ступора подъем температуры несколько более значителен. Характер температурной кривой — неправильный, в отдельные дни обращает на себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время температура оказывается более низкой, чем в утренние часы). Продолжительность подъема температуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и более. Соматическое состояние относительно удовлетворительное, хотя обращает на себя внимание лихорадочный блеск глаз, гиперемия кожных покровов, одиночные кровоподтеки. Прогноз этих приступов относительно благоприятен.
Однако в ряде случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, длящегося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, сучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Описываемое возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения может возникать симптом корфологии: состояние, при котором больной мелкими движениями пальцев рук теребит простыню пли одежду; появление симптома корфологии свидетельствует о крайне неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе.
Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким подъемом температуры до 39—40°С и выше, сохраняются неправильный характер кривой и явления инверсии, подъем температуры в этих случаях не превышает двух недель. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы становятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофические нарушения. Особенно тяжелы булезные формы трофических нарушений, проявляющиеся образованием на поверхности тела (особенно в области локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области) пузырей с серозным содержимым, которое приобретает в последующем вишнево-красный цвет. На месте лопнувших пузырей обнаруживается эррознрованная, плохо заживающая поверхность.
В отдельных случаях вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние с гиперкинетическим возбуждением, отражающим наибольшую тяжесть состояния и характеризующимся появлением гиперкинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными, неритмичными движениями конечностей). Это возбуждение прерывается эпизодами кататонического и аментив-ноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры в этих случаях продолжается, температурная кривая также имеет неправильный характер, типичны явления инверсий; продолжительность подъема температуры составляет одну — две недели. Соматическое состояние аналогично тому, что имеет место при аментивноподобном возбуждении.
При рекуррентном течении фебрильными всегда бывают первые приступы; наиболее часто они развиваются в молодом, юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. Если фебрильными оказывались повторные приступы (известны случаи, когда фебрильных приступов у одного больного было несколько), каждый последующий приступ оказывается более легким как по своей психопатологической характеристике, так и по тяжести соматического состояния.
При приступообразно-прогредиентном течении имеются существенные отличия, касающиеся приступов, протекающих с кататоническим возбуждением и субступором. Здесь часто возникает диссоциация между значительным подъемом температуры (что нетипично для аналогичных приступов рекуррентной шизофрении) и внешне благополучным соматическим обликом больных, диссоциация между невысокой температурой и тяжелым соматическим состоянием. Фебрильными могут быть не только первые, но и повторные приступы. Закономерности, проявляющейся в том, что каждый последующий приступ оказывается менее тяжелым, что характерно для рекуррентного течения, здесь не обнаруживается.
ЛАТЕНТНАЯ И РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Обе эти группы не очерчены в достаточной мере и их место в классификации психических расстройств не вполне определено, находясь между процессуальной шизофренией и пограничной психиатрической патологией.
ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Понятие латентной шизофрении введено еще Е. Bleuler (1911). Сюда относятся случаи с расстройствами близких к психопатическим шизоидного круга — аутизм, трудность контакта с людьми, эгоцентризм, парадоксальность эмоций и поведения. Такие изменения обычно возникают после перенесенного шизофренического сдвига, однако у описываемых больных перенесенного приступа выявить не удается. Наряду с этими изменениями отмечается неврозоподобная симптоматика в виде эпизодов навязчивостей, истерических стигм, ипохондрии. Аффективные расстройства представлены атипичными стертыми депрессиями невротического уровня. Все же, как показывают наблюдения, во второй половине жизни чаще всего начинает обнаруживаться динамика не только по типу усиления имеющихся неврозо- и психопатоподобных расстройств, но и углубления личностного дефекта.
К этой же группе относятся шизоидные личности стенического полюса, активные, но эмоционально холодные. Обращает на себя внимание неадекватность возникающих у них психогенных реакций, необычные формы их проявления. К этой же группе относятся лица, склонные к необычным сверхценным образованиям. Тяга к необычному, иррациональному, слабость критических функций лица, склонные к необычным сверхценным образованиям. Тяга к восточной философии и медицины, телепатов и экстрасенсов и т. д. Они существенно отличаются от обычных людей, следующих моде или увлекающихся той или иной областью. Не требующая особых доказательств вера в иррациональное, парциально усиленный механизм воображения при совершенно недостаточной критике делает этих своеобразных, нередко манерных, неадекватных людей поставщиками «чудесных фактов», подтверждающих истинность направления, в которое они уверовали. Эпизодически возникающие у них «озарения» весьма близки к особому бреду воображения. В известной мере они примыкают к больным паранойяльной группы, но длительно не обнаруживают отчетливой прогредиентности. Возможно, что латентную шизофрению можно рассматривать лишь как затянувшуюся непрогрессирующую предстадию вяло-протекающего процесса [Смулевич А. В., 1966; Мазаева Н. А., 1969].
РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Границы резидуальной шизофрении четко не очерчены, однако сюда можно отнести псевдопсихопатии типа «чудаков» и выраженных аутистов, ставших таковыми после стертого шизофренического приступа в детском возрасте (см. ниже).
ПСЕВДОПСИХОПАТИИ И ПСЕВДОНЕВРОЗЫ
Формирование стойких психопатических и невротических состояний может быть обусловлено шизофреническим процессом. Чаще всего такие состояния наблюдаются в период его стабилизации.
ПСЕВДОПСИХОПАТИИ. В отличие от круга патохарактерологических проявлений при вялотекущей психопатоподобной шизофрении и психопатоподобных ремиссиях [Фрейеров О. Е., 1961; Жариков Н. М., 1963; Гроссман А. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980] — статика псевдопсихопатических состояний характеризуется рядом особенностей. К их числу относятся: стойкость и тотальность психопатических проявлений, типологическая сопоставимость с конституциональными аномалиями, отсутствие признаков выраженного интеллектуального снижения, сохраняющаяся (несмотря на однообразие аффективного фона и эмоциональную нивелированность) активность, обеспечивающая удовлетворительную социальную адаптацию.
Среди факторов детерминирующих формирование псевдопсихопатических состояний, наряду с процессуальными определенная роль принадлежит конституциональным наследственным задаткам.
Динамика псевдопсихопатий, формирующихся у больных шизофренией в периоде стабилизации процесса, существенно отличается от закономерностей развития эндогенного заболевания. Не обнаруживается тенденция ни к экзацербациям, наблюдающимся в периоде активного течения болезни, ни к появлению новых психопатологических расстройств, которые могли бы свидетельствовать о текущем шизофреническом процессе. Не наблюдается, как это свойственно вялому течению процесса, заметного углубления изменений личности по шизофреническому типу. Однако в ряде случаев выявляются признаки нажитой реактивной лабильности с повышенной чувствительностью к неблагоприятным ситуационным и психогенным влияниям.
Набор психогенных расстройств чаще всего ограничен кругом транзиторных психопатических и аффективных реакций. Среди них — истерические, истеро-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, гипоманиакальные (реактивные гипоманпи) и сутяжные состояния. Наряду с этим могут возникнуть тревожно-депрессивные состояния, формирующиеся по типу реакций отказа [Michaux L., 1952; Максимов В.И., Зверкова И.В., 1986]. Психогении в этих случаях развиваются вслед за индивидуально значимым для данного типа псевдо психопатии психогенными вредностями (семейные неприятности, служебные коллизии и др.). В клинической картине реактивного состояния превалируют тревога (вплоть до паники), подавленность, парализующие активность пациента и нередко сопровождающиеся чувством собственной неполноценности.