Образование пустул обычно начинается с лица, когда на других участках тела имеются неизмененные везикулы.
Кожа, особенно на лице, становится отечной, напряженной, красной, лицо сильно опухает, обезображивается из-за отека век,около носа. Этот нагноительный период особенно мучителен для больных: в это время они страдают от болей из-за напряжения кожи в местах плотного прилегания ее к костям, от давления на нее при лежании, а также из-за болей при глотании и кожного зуда. Лимфатические шейные узлы припухают, становятся чувствительными при пальпации.
В этот период температура ремиттирующая, неправильная, часто гиперпиректическая, общее состояние ухудшается, сознание нередко помрачается, наблюдается бред, возбуждение, тахикардия, артериальная гипотония. Пустулы часто лопаются, вытекающий из них гной покрывает тело, в палате появляется запах дубленой кожи. При образовании пустул развиваются пневмония, слепота, глухота. Нагноение способствует вторичной инфекции и появлению разнообразных осложнений.
С 9–11–12-го дня болезни начинается подсыхание пустул. Оно идет в той же последовательности, как и появление высыпаний на теле. Аутолитические процессы, фагоцитоз приводят к рассасыванию жидкого содержимого, и пустулы превращаются в плотные коричневые и геморрагическо-коричневые корки или плотные струпья. Отечность, припухлость кожи исчезают, боли уменьшаются и проходят, зуд кожи в это время усиливается и становится мучительным. Больные часто расцарапывают кожу до крови и сдирают корки, вызывая изъязвления. Тем не менее общее состояние улучшается. При поверхностном поражении кожи с конца третьей недели и позже корки отпадают. В первое времян месте их видны красно-бурые пятна, которые в дальнейшем бледнеют. При поражении более глубоких слоев кожи на месте бывших пустул образуются беловатые рубчики (рябины) и большие рубцы, имеющие лучистое строение, обезображивающие лицо.
Дольше всего протекает обратное развитие кожных изменений на подошвах, гнойный экссудат здесь не выходит наружу, а медленно рассасывается. Он длительно сохраняется в виде плотных темно-бурых и черных пятен, иногда образуются корки, поздно отпадающие.
С улучшением общего состояния и обратным развитием местных изменений сон и аппетит восстанавливаются, тахикардия и гипотония артериального давления исчезают.
Разнообразные формы заболеваний оспы натуральной по клиническим проявлениям и тяжести могут подразделяться на тяжелые формы, включающие геморрагическую пурпуру; сливную оспу; на форму средней тяжести, легкие формы, состоящие из вариолоида, оспа без сыпи; фарингеальной формы; оспа без лихорадки. Особое место занимает аластрим.
Диагноз больного оспой натуральной должен отражать не только клиническую форму болезни, но и осложнения, а также сопутствующие заболевания.
Сливная оспа натуральная в стадии предвестников отличается от формы средней тяжести выраженностью токсикоза, высокой температурой (40–41°). Больные страдают от непрерывных сильных болей в пояснице, голове, мышцах, повторной рвоты, появляется бред, возбуждение, позже может наступить кома, нередко бывает коллапс. Специфические высыпания могут быть со 2-го дня заболевания, лихорадка остается непрерывной, не уменьшается по интенсивности. Отмечается обилие узелков. Слившиеся пустулы часто покрывают большие участки кожи сплошными плоскими гнойными пузырьками. Лицо из-за изменений становится совершенно неузнаваемым. По выздоровлении оно часто бывает обезображено большими рубцами. Эта форма болезни протекает тяжело. Больные возбуждены, сознание отсутствует. Лихорадка обычно гиперпиретическая. Наблюдаются резкая тахикардия и артериальная гипотония.
При пустулезной геморрагической форме («черная» оспа) кровотечения могут начаться до появления сыпи, но затем кровоизлияния происходят в пустулы. Последние становятся темно-багровыми, темно-коричневыми, а позже – черными. Геморрагии бывают также и на слизистых оболочках, и кровь обнаруживают в отделяемом кишок, носа, в мочевом пузыре. Течение этой формы крайне тяжелое. Большинство больных «черной» оспой умирает на 8–10-й день болезни.
Заболеваниям, протекающим с оспенной пурпурой, часто свойственна более короткая инкубация, продолжительностью в 5–9 дней. Симптомы стадии предвестников при этой форме болезни обычно протекают значительно тяжелее. При оспенной пурпуре предвестниковая сыпь может состоять из большого числа кровоизлияний в кожу, включающих петехиальные элементы и более крупные кровоизлияния. У некоторых больных уже с первых дней болезни наблюдается разлитая краснота или крупные пурпурные пятна на коже туловища и конечностей с кровоизлияниями разной величины внутри пятен. На 3-й день появляются кровоизлияния – конъюнктивы слизистых, дыхательных, пищеварительных, мочевых путей, на коже. Кожная сыпь вначале больше напоминает геморрагическую сыпь при кори или скарлатине. Клетчатка век и вокруг глаз припухает, темно-красного цвета из-за пропитывания тканей серозно-кровянистой жидкостью. Лицо становится красным, может быть пучеглазие. Сознание исчезает, больной в состоянии делирия. Быстро развивается коллапс, через 24–46 часов после появления геморрагической Сыпи больные умирают. Это бывает на 3–4-й день болезни, иногда на 2-й, но не позже 6-го дня, как правило, еще до появления специфических оспенных высыпаний или редко в день их появления. В последнем случае специфические высыпания носят геморрагический характер.
К числу легких форм оспы натуральной относят вариолоид, заболевания оспы натуральной без сыпи или без лихорадки. Вариолоид характеризуется более коротким и легким течением. Специфические симптомы – высыпания – появляются часто без последовательности, свойственной их появлению у неиммунизнрованных лиц, и в меньших количествах. Наблюдающиеся иногда геморрагические формы вариолоида заканчиваются выздоровлением. Период предвестников при этой форме может быть выражен как обычно, но чаще его симптомы ослаблены. Лихорадка держится около трех суток и в дальнейшем не возобновляется. Общие явления – головная и мышечная боль; прострация, слабость не интенсивны; бреда не бывает. Сон и аппетит мало нарушаются. Может быть гриппоподобное состояние. Высыпания появляются с 3-го дня болезни. Их обычно немного, могут быть лишь один-два элемента, напоминающие фурункулы, но также могут быть десятки, иногда сотни элементов сыпи). Первоначально мелкие пятна быстро превращаются в папулы и пузырьки. Пупкообразное втяжение на пузырьках может отсутствовать; окружающий их венчик красноты может быть очень узким.
Одновременность превращения на конечностях и туловище папул в везикулы, последних в пустулы часто нарушается, и у больных нередко можно наблюдать полиморфизм высыпания, как при ветряной оспе. Поэтому одной из наиболее частых диагностических ошибок является отнесение вариолоида к ветряной оспе. Подсыхание везикул и пустул начинается с 7–8-го дня. Сливания пузырьков не бывает. После отпадения корок остается исчезающая пигментация без образования оспин. Диагностика вариолоида без вирусологического подкрепления даже в период эпидемии оспы натуральной может быть затруднительной.
Оспа натуральная без сыпи, по Сталлибрасу, отличается от обычных форм оспы натуральной у неиммунизированных лиц легким течением. Такая форма оспы натуральной встречается не часто. Оспа натуральная без сыпи может начаться лихорадкой, головной болью, болями в пояснице, предвест-никовой сыпью, но типичных высыпаний не бывает. На 3–4-й день заболевание заканчивается, и больные выздоравливают. Зев, а также мягкое небо при этой форме иногда гиперемированы, вот почему эту форму некоторые авторы называют фарингеальной. Такая форма бывает у недавно вакцинированных лиц. Описана форма оспы натуральной без сыпи, при которой легкие проявления токсикоза держались день – эфемерная форма оспы натуральной. Диагноз ставился задним числом по заболеванию оспой натуральной лиц, контактировавших с первым больным.
Может быть вариант легкой формы, протекающий без лихорадки, – безлихорадочная форма оспы натуральной с немногочисленными высыпаниями узелково-пузырчатых элементов, развивающихся очень быстро. Диагноз этих форм во внеэпидемическое время очень сложен. Они протекают доброкачественно для больных, тем не менее, могут служить причиной заболевания окружающих. У выздоравливающих опасны затяжные формы специфического ринита и конъюнктивита, которые сопровождаются вирусоносительством, длящимся недели и больше.