При поражении дистальных отделов извитых канальцев нарушаются процессы образования аммиака и подкисления мочи и возникают гиперкальцинурия и увеличение выделения натрия и калия, что ведет к ацидозу. Может быть одновременно дисфункция и проксимальных, и дистальных отделов канальцев. Основные формы указанных синдромов следующие.
1. Фосфатный диабет — характеризуется нарушением реабсорбции фосфатов, гиперфосфатурией, повышением уровня щелочной фосфатазы в крови. Термин «диабет» применяется в прямом значении этого слова, без отношения к сахарному диабету. Но при нарушении реабсорбции глюкозы присоединяется почечная глюкозурия, не сопровождающаяся гипергликемией.
2. Синдром Линьяка — характеризуется отложением кристаллов цистеина в костном мозге, во внутренних органах, лимфатических узлах, в склере, роговице, образованием цистиновых камней в почках. Заболевание наблюдается у детей и в ряде случаев сопровождается нарушениями психического развития (характерная триада: поражение почек, глаз, мозга). Обычны нарушения реабсорбции фосфатов, глюкозы и аминоацидурия. В некоторых случаях синдрома Линьяка было обнаружено значительное укорочение проксимальных отделов извитых канальцев и соединение их с клубочками посредством своеобразно изогнутой, узкой, длинной шейки. Клетки извитых канальцев обычно лишены щелочной фосфатазы.
Существует мнение, что при синдроме Линьяка почки вовлекаются в процесс вторично, вследствие отложения цистеина в извитых канальцах и в интерестиции почек. Синдром Линьяка встречается обычно в одном поколении данной семьи у нескольких ее членов. Цистинурия при нем встречается далеко не всегда, что является одним из отличий его от более часто встречающейся семейной цистинурии. У взрослых описаны лишь единичные случаи синдрома Линьяка.
3. Синдром Батлера — Олбрайта — гиперхлоремический канальцевый ацидоз — обусловлен нарушением функции дистальных отделов извитых канальцев. Характерна щелочная или слабокислая реакция мочи при наличии гиперхлоремии и низком уровне бикарбонатов крови, гиперкалиемия, гиперкальцинурия, могут быть и некоторые клубочковые нарушения. Нередко развивается нефрокальциноз и нефролитиазис.
Изменения костей при указанных синдромах характеризуются усилением процессов перестройки и недостаточным обызвествлением новообразующейся костной ткани, по-видимому, вследствие усиленного выделения фосфора. Могут наблюдаться множественные щелевидные переломы костей (синдром Милкмена).
При развитии данных синдромов у детей макро- и микроскопические изменения костей нередко не отличимы от истинного рахита, а при развитии у взрослых — от остеомаляции. Случаи остеомаляции у мужчин имеют, по-видимому, именно почечное происхождение. Широкие остеоидные зоны и беспорядочные нагромождения остеоида особенно заметны в отделах скелета, наиболее интенсивно растущих или перестраивающихся в данный период. При отсутствии клинических симптомов со стороны почек и отсутствии изменений мочи болезнь проявляется в основном со стороны костной системы: «почечный рахит», «почечная остеомаляция», резистентные к витамину В. Термин «резистентный» справедлив лишь отчасти, так как большие дозы витамина В, усиливая реабсорбцию фосфатов, все же улучшают состояние больных. Подобное действие витамина В, по-видимому, связано с тем, что он активирует щелочную фосфатазу эпителия извитых канальцев, необходимую для процесса фосфорилирования в канальцах.
Клиническое течение нефрогенных остеодистрофий.
К нефрогенным остеодистрофиям у детей относится группа костных дистрофий, называемая почечным, или витамин В-резистентным, рахитом у детей и остеомаляцией у взрослых. Под этим названием описано несколько различных по своим симптомам и биохимическим признакам клинических синдромов. В наст, время выделяют следующие формы:
1) семейный, гипофосфатемический, витамин В-резистентный рахит;
2) гиперфосфатемический почечный рахит;
3) синдром де Тони — Дебре — Фанкони;
4) синдром Лайтвуда — Олбрайта.
Патогенез этих синдромов еще полностью не выяснен; большое значение в развитии костных изменений имеют нарушения функции нефрона, главным образом в отношении выделения кальция и фосфатов — главных минеральных составных частей костной ткани, что приводит к нарушениям строения кости, нарушению ее устойчивости при механической нагрузке и деформации скелета; это и послужило поводом причислить указанные заболевания к рахиту. Семейный, гипофосфатемический, витамин В - резистентный рахит, называемый еще фосфатным диабетом, является своеобразной костной дистрофией, напоминающей по своим клиническим признакам картину рахита на почве недостаточности витамина Б. Впервые это заболевание было описано Фанкони. С тех пор опубликовано еще 130 наблюдений. Точных статистических сведений о распространенности заболевания нет; известно, что болеют дети обоего пола, несколько чаще — мальчики.
Этиология и патогенез выяснены еще недостаточно. По современным представлениям, возникновение заболевания связано с нарушением функции нефрона, касающимся главным образом выделения и всасывания кальция и фосфатов. Робертсон, Дент, Фанкони, Жирар считают, что основным патогенетическим моментом является нарушение обратного всасывания фосфатов в канальцах и что в своей сущности болезнь является врожденным почечным, фосфатным диабетом. В пользу этого мнения говорят снижение реабсорбции фосфатов в канальцах и стойкая, выраженная гипофосфатемия. Олбрайт считает, что в основе заболевания лежит недостаточное всасывание кальция в кишечнике из-за резистентности к витамину В; это ведет к вторичному уменьшению всасывания фосфатов в канальцах. Энгфельдт, основываясь на гистологическом изучении костей, полагает, что первичным следует считать нарушение белкового обмена костной ткани. Исследования с Р32 показали, что у этих больных имеется патология в фосфорно-белковом обмене, которую он объясняет унаследованной недостаточностью клеточных ферментов.
Гипофосфатемический, витамин В-резистентный рахит начинается чаще на втором году жизни, иногда раньше, реже с 3—6 лет. Вначале дети жалуются на утомляемость, редко — на боли в конечностях. Если ребенок уже начал ходить, очень быстро наступает деформация ног и походка делается утиной. Вскоре бросается в глаза непропорционально малый рост (из-за искривления ног): голова, шея, туловище коренасты, но нормальны по возрасту, ноги же укорочены и деформированы. Через 2—3 года появляются утолщение эпифизов, четки, «олимпийский» лоб, искривление ключиц. Нередок значительный сколиоз. Прорезывание зубов нормально, часто они кариозные.
Течение болезни хроническое. Деформации костей прогрессируют до 15—20 лет. Затем наступает латентный период — субъективные явления исчезают, рентгенологические симптомы менее выражены, но костные деформации не поддаются обратному развитию, остается и гипофосфатемия. Рецидив может наступить в период напряжения кальциевого обмена (беременность, лактация). Наблюдались случаи тяжелых обострений после 40 лет. Поздняя форма описана Мак-Кьюн. Заболевание начинается в отрочестве или у взрослых. Характерна начальная сильная мышечная слабость, в дальнейшем появляются костные деформации. Течение более медленное. Улучшение может наступить и без лечения.
Биохимические нарушения при гипофосфатемическом, витамин В-резистентном рахите выявляются в крови и моче. В крови характерны: постоянная гипофосфатемия (от 1 до 3 мг%),повышение активности щелочной фосфатазы, нормальное или слегка повышенное содержание кальция. В моче отмечаются: малое выделение кальция, относительно высокое выделение фосфора, сдвиг коэффициента до 14—16. Остаточный азот, щелочной резерв и мочевина в крови нормальны, что служит дифференциально-диагностическим признаком в отличие от гиперфосфатемического почечного рахита. Функция почек нормальна, но очищение фосфатов резко повышено, а их реабсорбция уменьшена. Альбуминурии и гипераминоацидурии не бывает, что дает возможность отличить гипофосфатемический рахит от синдрома Дебре—Фанкони. Большое диагностическое значение имеют данные рентгенографии. Дифференциальную диагностику нужно проводить также и между ахондроплазией, болезнью Олбрайта, Моркио болезньюи синдромом де Тони— Дебре—Фанкони.
Прогноз для жизни вполне благоприятен. Костные деформации и обусловленное ими снижение трудоспособности не восстанавливаются.
Патогенетического лечения нет. Эмпирически применяют в течение многих месяцев очень высокие дозы витамина О (200 000 МБ в сутки). Затем постепенно суточная доза снижается до 150—100— 50 000 МЕ в сутки. Большинство авторов указывает, что только систематическое лечение большими дозами витамина В позволяет добиться увеличения роста и уменьшения прогрессирования искривлений. При улучшении, подтвержденном рентгенологическими и биохимическими данными, возможны перерывы в назначении витамина Б. В перерывах показано назначение преднизолона в дозе 1 мг на 1 кг веса в сутки.
Диета должна содержать ежедневно 0,5 литра молока для покрытия потребности в кальции и фосфоре и 1—2 лимона (или лимонную кислоту) для улучшения всасывания кальция из кишечника. Необходимы систематические занятия лечебной гимнастикой. Физические методы лечения разработаны недостаточно; применяют ионофорез кальция.
При больших искривлениях конечностей производят остеотомию и редрессацию. В период нахождения в гипсе лечение витамином В противопоказано. Гиперфосфатемическая почечная остеодистрофия, или гиперфосфатемический ренальный рахит (по данным зарубежных авторов), наступает в школьном, реже — дошкольном, возрасте на фоне хронических почечных заболеваний (нефрит, пиелонефрит и гипоплазия почки). Костные изменения и кальциевые отложения в почках при тяжелых нефритах описывались давно |Вирхов, 1855, Мак-Коллум, 1905]. Эксперименты на животных показали, что выделенный Коллипом гормон околощитовидных желез действует на системы энзимов, имеющиеся в костях и почках, и является регулятором содержания кальция, фосфора и других электролитов в крови и тканях. Выявлено значение гипо- и гиперпаратиреоза для строения и нормальной функции костей.