Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез (стр. 1 из 2)

Реферат

на тему: «Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез»

Остеомиелит огнестрельного происхождения, или огнестрельный остеомиелит, представляет нагноение в зоне огнестрельного повреждения кости, сочетающееся с образованием секвестров и регенерацией тканей, часто завершающейся консолидацией отломков. В той или иной степени симптомы огнестрельного остеомиелита свойственны всем огнестрельным ранениям костей, поэтому частота огнестрельного остеомиелита, как осложнения этих ранении регистрируется в пределах от 22 (П. Г. Корнев) до 50-70% (М. II. Куслик, 1945; А. Т. Лидский, 1946). Среди больных тыловых эвакуационных госпиталей в период Великой Отечественной войны страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелит составляли от 15 до 90% всего состава госпитализированных. В послевоенный период среди инвалидов войны, страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелитом занимали одно из первых мест: от 18% (по данным Г. Я. Эпштейна, 1945) до 30% (по П. А. Ожерельеву, 1947). По сведениям американских хирургов Уидепа и Стейна, в той или инойстепени все огнестрельные переломы костей осложнялись остеомиелитом. Огнестрельный остеомиелит является, таким образом, крупной военно-медицинской проблемой.

Ранения осколками артиллерийских снарядов, авиабомб и мин чаще ведут к огнестрельному остеомиелиту, нежели пулевые ранения. Чаще осложняются остеомиелитом огнестрельные переломы крупных костей. Поэтому в статистических таблицах первое место занимают огнестрельный остеомиелит голени, затем бедра, плеча и предплечья.

Клиническое течение острого огнестрельного остеомиелита характеризуется тяжелым общим состоянием, болями и высокой лихорадкой, развивающейся вскоре после ранения. В окружности ран резко отекают ткани, края их становятся гиперемированными, во многих случаях появляются признаки острого лимфангоита и регионарного лимфаденита. На перевязках или в процессе операций в ранах обнаруживают крупные и мелкие осколки костей, размозженные мягкие ткани и различные инородные тела. В посевах микрофлоры ран констатируется большое количество разнообразных гноеродных бактерий. Раневой экссудат при остром огнестрельном остеомиелите не имеет гнойного характера, грануляции не достигают выраженного развития и чаще отсутствуют. Радикальная и повторная хирургическая обработка ран во многих случаях предотвращает острый огнестрельный остеомиелит или уменьшает его тяжесть.

В меньшей степени прослеживается профилактическое и лечебное влияние антибиотиков, в особенности при местном их применении. В случаях неблагоприятного течения острого огнестрельного 0. общее состояние прогрессивно ухудшается, нарастают симптомы раневой инфекции, раневого истощения, и О. может закончиться ампутацией конечности или летально.

При остром огнестрельном остеомиелите летальность высока. По С. С. Вайлю (1943), она равняется 25 %, по Я. М. Брускину I (1946), достигает 59% общей летальности

травматических повреждений в тыловых госпиталях. Огнестрельный остеомиелит в хронической стадии характеризуется незначительной летальностью или полным ее отсутствием. До введения в практику радикальных и пластических методов лечения стойкое излечепие хронического огнестрельного остеомиелита считалось недостижимым. В условиях современной хирургии такое излечение вполне возможно в подавляющем большинстве случаев.

Очень часто острый огнестрельный остеомиелит излечивается путем хирургических вмешательств, дополненных другими видами лечения ран: довольно часто наступает самоизлечение, однако нередко процесс переходит в хроническую стадию. Основным симптомом хронического огнестрельного остеомиелита является задержка заживления огнестрельных ран костей, клинически проявляющаяся в форме одиночных или множественных свищей. Общее состояние при этом нарушается мало и во многих случаях больные сохраняют трудоспособность. Однако у них периодически наступают обострения воспаления в области свищевых ходов, в течение которых могут вновь открываться полностью или частично закрывшиеся свищи. Эти характерные для хронического огнестрельного остеомиелита обострении также протекают сравнительно легко и продолжаются обычно несколько дней, после чего наступает спонтанный прорыв гнойника кнаружи, отторгаются секвестры или опорожнение гнойника и удаление секвестров производится с помощью операций. При неблагоприятных условиях обострения воспаления в очагах остеомиелита учащаются, протекают на фоне высокой длительной лихорадки, в редких случаях возможно развитие амилоидоза.

Хронический огнестрельный остеомиелит протекает длительно. Нередки случаи, когда свищи окончательно не закрываются в течение десятков лет, а обострения воспаления наступают ежегодно или через каждые 3—6 месяцев. Частые обострения наблюдаются в первые месяцы и годы после сформирования свищей. С течением времени частота обострении уменьшается во всевозрастающей степени. В устьях свищевых ходов при хроническом огнестрельном О. может развиваться травматическая экзема и очень редко — кожный рак.

Лечение. Как и вообще при лечении огнестрельных ран, оперативное лечение огнестрельного остеомиелита является основным. Показаниями к нему служат симптомы задержки в ране раневого экссудата. Операция производится под общим или местным обезболиванием и в процессе ее удаляют изолированные, свободно лежащие костные осколки, иссекают размозженные мягкие ткани, вскрывают ихорозные затеки и создают топографоанатомические отношения, благоприятствующие широкому дренированию операционной раны. Ни при каких условиях на последнюю не накладываются первичные швы. В процессе операции часто возникают трудности, связанные с ранней диагностикой остеонекроза в операционной ране. Из-за этого она может быть недостаточно радикальной, что, в свою очередь, является причиной характерных для огнестрельного О. повторных операций. В послеоперационном периоде по показаниям производится смена асептических иливлажных повязок, повязок с мазью Вишневского, удаляются дренажные трубки и тампоны. Как только это позволяет общее состояние больного и раны заполняются здоровыми грануляциями, накладывают вторичные швы или осуществляют тот или иной вид кожной пластики.

В большом числе случаев для излечения хронического огнестрельного остеомиелита достаточно произвести оперативное удаление секвестров. При операции нужно иметь в виду следующее. Еще Дюпюитренв начале 19 в. указывал, что происхождение свободно лежащих некротических фрагментов кости при хроническом огнестрельном остеомиелите бывает различным. Дюпюитрен делил «костные осколки» на первичные, вторичные и третичные. Под первичными он понимал фрагменты, утратившие связь с надкостницей в самый момент перелома и тотчас подвергшиеся некрозу, под вторичными — фрагменты, первоначально связанные с надкостницей, но отделившиеся от пес и омертвевшие в ходе нагноения раны. Наконец, третичными осколками Дюпюитреп называл истинные секвестры — омертвевшие участки основных отломков кости, отторгшиеся от нее путем демаркационного остеолитического процесса. Классификацией Дю-пюитреиа пользовался П. И. Пирогов, отмечавший, однако, ее теоретическую необоснованность: при образовании «первичных» и «вторичных» осколков отторжение служит причиной некроза, а при образовании «третичных» — ого следствием. В дальнейшем эта классификация была вообще оставлена; однако она имеет известное практическое значение, подчеркивая, что при огнестрельном остеомиелите, в отличие от гематогенного, свободные некротические фрагменты кости можно обнаружить в любой стадии процесса, причем количество их по мере течения болезни нередко возрастает. Еще до развития остеомиелита имеются уже «первичные осколки»; В острой фазе остеомиелита происходит образование «вторичных», в хронической — «третичных», истинных секвестров. Последние, как правило, лежат внутри секвестральной коробки (т. е. полой, окончатой, мозоли), тогда как «вторичные» осколки нередко, а «первичные» очень часто располагаются вне ее, в мягких тканях.

Если источником свищей при хроническом огнестрельном остеомиелите служит сложная патологическая мозоль, помимо удаления секвестров, необходимо выровнять мозоль и произвести се уплощение. При невозможности уплощения мозоли ее частично или в редких случаях полностью резецируют. Устранение патогенного влияния патологических костных полостей достигается оперативным введением в них кровоснабжаемых мышечных лоскутов. Как показал опыт, без мышечной и кожной пластики или их сочетания нельзя рассчитывать на радикальное излечение тяжелых и застарелых полостных форм хронического огнестрельного остеомиелита.

Некоторые американские хирурги отвергают радикальные операции на патологической костной мозоли, считая их «отголоском допенициллиновой эры». Рюль справедливо считает, что пластическое замещение патологических костных полос-теп сохраняет свое значение и в эру антибиотиков, особенно выделяя в этом отношении мышечную пластику, которая позволяет, по ого мнению, излечивать тяжелые и застарелые формы хронического остеомиелита, без пластики закапчивающиеся ампутацией конечности.

В Советском Союзе пластические методы лечения хронического огнестрельного остеомиелита нашли широкое применение. По данным Л. Хейфица (из клиники Н. П. Приорова), опубликованным в 1955 г.. в московских, тульских, ярославском и ивановском госпиталях для лечения инвалидов войны эти методы приценялись в 40—80% операций, производимых по поводу хронического огнестрельного остеомиелита. Радикальные операции с применением мышечной пластики позволили увеличить число положительных исходов операций с 68% в 1951 г. до 95% в 1955 г. (Д. К. Языков, 1955) и сократить сроки послеоперационного периода в среднем до 1,5—2 месяцев.