Реферат
на тему: «Остеонефропатии и рентгенодиагностика остеопатий»
Динамика почечного рахита в ее костном рентгенологическом изображении соответствует течению основного почечного процесса. Основные лечебные мероприятия направлены на улучшение функции почек и из-за глубоких изменений в них могут быть связаны с большими, подчас и непреодолимыми трудностями. С улучшением функции почек улучшается и картина скелетных изменений.
Синдром Фанкони — вторая четкая разновидность почечной остеодистрофии. Следует подчеркнуть, что существуют два различных синдрома, обозначаемых именем швейцарского педиатра Фанкони. Синдромом Фанкони называется также другая нозологическая форма — особая врожденная гипоплазия костного мозга с характерной гипопластической анемией, коричневой окраской покровов из-за гемосидероза, гипогенитализмом и другими неправильностями развития,однако без существенных изменений скелета. При описываемом здесь синдроме Линьяка — Фанкони, или де Тони — Фанкони, также имеется характерная резистентность к витамину В, но этот синдром отличается от «классического» ренального рахита рядом существенных особенностей. Если при обычном почечном рахите в почке поражены и клубочковый, и тубулярный аппараты, вследствие чего в организме происходит задержка мочевины, фосфатов и других «шлаков», которые при нормальных условиях выделились бы почкой, то при этой форме остеонефропатии имеется поражение одной только системы канальцев: врожденное или приобретенное нарушение тубулярной реабсорбции. Синдром Фанкони означает чрезмерную потерю аминокислот, глюкозы, солей фосфора, натрия, калия, причем в отдельных случаях заболевания это происходит в самых различных сочетаниях, которые группируются в особые детальные частные типы. Здесь, как и при почечном рахите, имеется тяжелый ацидоз. Обязательным симптомом при синдроме Фанкони служит аминоацидурия. Но в крови, в противоположность почечному рахиту, при синдроме Фанкони определяется низкий уровень фосфора—гипофосфатемия. В организме больного ребенка иногда накапливается цистин, и его кристаллы можно определить в соединительной и роговой оболочках глаза, в лнмфотических узлах и костном мозге. Наиболее ярким внешним выражением этого тяжелого, сложного заболевания служат костные изменения и карликовость. Рентгенологическая картина синдрома Фанкони целиком укладывается в вышеизложенные рамки почечного рахита, и обе эти формы остеонефропатии можно с рентгенологических позиций объединить. Однако при синдроме Фанкони обычно настолько резко выражены размягчения костей со вторичными неизбежными деформациями скелета, что не без основания синдром Фанкони расценивается также как разновидность остеомаляции в детском возрасте и обозначается как ренальная тубулярная остеомаляция.
Нефрокальциноз. При этой форме остеонефропатии доминирующими являются изменения почек. Отмечаются отложения кальциевых солей в почечной паренхиме, и почка теряет две свои функции — производства аммиака и выделения кислой мочи. Имеются полиурия и повышенное выделение кальция со снижением его уровня в крови — гипокальциемия. Кости лишаются способности ассимилировать кальций, развивается остеоидная ткань, обычно без особого остеопороза. Рентгенологически скелет показывает ту же картину, которая выше описана при «классическом» почечном рахите.
Так называемая идиопатическая гиперкальцнеыня раннего детского возраста. Эта четкая нозологическая форма известна с 1952 г., когда ее впервые описал также Фанкони с сотр. За короткий срок в мировой литературе накопился казуистический материал в несколько десятков наблюдений. Это тяжелая форма остеонефропатии, чаще всего смертельное заболевание новорожденных и главным образом детей в раннем возрасте. Этиология еще не выяснена. Ндпопатнчеекая гиперкальциемия раннего детского возраста заключается в резком повышении уровня кальция и азота в плазме крови, остеосклерозе и ряде других неправильностей развития. Как и другие остеонефропатии, гиперкальциемия раннего детского возраста выражается также в общем недоразвитии и обязательной низкорослости или карликовости, с тяжелой мышечной гипотонией и слабостью, исхуданием. Токсическое действие повышенного количества кальция в крови и во всем организме сказывается на центральной нервной системе, и дети отличаются умственным отставанием, раздражительностью, у них часты рвоты, запоры, жажда, полиурия, дегидратация тканей. Азотемия вызывает повышенное кровяное давление. Моча имеет низкий удельный вес, щелочная фосфатаза находится в пределах нормы.
Известны две формы гиперкальциемии раннего детского возраста — относительно доброкачественная перемежающаяся и стойкая, очень тяжелая, хроническая. Второй форме свойственны весьма глубокие изменения скелета — значительный распространенный остеосклероз, поражающий гл. обр. основание черепа — лобную и основную, а также плоские кости — лопатку, тазовые кости. Резко сгущается костная выстилка впадины лопатки и вертлужной впадины (строго симметрично с обеих сторон). Уплотняются поверхностные слои губчатого вещества тел позвонков, и последние становятся похожи на рамы. В коротких губчатых костях, напр. запястья и предплюсны, появляются поверхностные склеротические полосы; кости приобретают кольцевидную структуру. В длинных трубчатых костях склероз локализуется главным образом в метафизах, причем он имеет то гомогенный вид, то структуру чередования темных и более прозрачных лент. Обычны искривления костей и их деформации.
Остеосклероз при хронической почечной недостаточности у взрослых. Поражения скелета, обусловленные нарушениями функциональной деятельности почек и разыгрывающиеся у взрослых, стали объектом изучения только в последние годы. Очень ценны исследования А. В. Русакова.
Остеонефропатии у взрослых протекает иначе, чем в детском возрасте. Изменения в скелете возникают у больных с хронически протекающими, многолетними врожденными или приобретенными почечными страданиями, объединяемыми термином «хроническая почечная недостаточность». Однако характер патолого-анатомических, патофизиологических и биохимических процессов в почечной системе, сочетающихся с нарушениями минерального обмена и меняющих структуру костного скелета, у взрослых изучен значительно хуже, чем у детей. Надо полагать, что причиной костных изменений служат гиперфосфатемия, ацидоз, задержка в организме и депонирование в скелете фосфорных солей. Роль околощитовидных телец в этом заболевании еще не ясна.
У взрослых больных изменения как почечной, так и костной систем протекают весьма длительно и доброкачественно, не вызывая до поры до времени каких-нибудь грубых внешних проявлений. Патологический процесс как в одной, так и в другой системе выявляется лишь случайно. Иногда причиной обращения больного за врачебной помощью служат боли, подчас сильные, в костях. Нередко констатация почечного патологического процесса происходит лишь по инициативе рентгенолога, не находящего объяснения обнаруженному им распространенному остеосклерозу в частых и известных первичных моментах и поэтому требующего тщательного развернутого урологического и клинико-лабораторного исследования больного. Обычно у больных обнаруживается высокий уровень кальция, фосфора и азота в сыворотке крови. Часто бывает некоторая степень анемии. Печень и селезенка остаются нормальными. Эндокринная система уклонений от нормы не представляет.
Остеосклероз при хронической почечной недостаточности у взрослых больных характеризуется довольно значительными индивидуальными проявлениями. Наиболее резко поражаются позвонки, в первую очередь поясничные, а также кости грудной клетки, включая ребра. Обычно патологическим процессом захвачены и кости таза, особенно крестец, а также череп. В больших трубчатых костях склероз поражает эпи-метафизарные концы, больше всего бедренных костей, костей голени, меньше почему-то плечевых костей и предплечья. Костномозговые каналы частично облитерируются. В противоположность тому, что происходит при остеонефропатии детского возраста, у взрослых форма и размеры костей не меняются, элементов остеомаляции и низкорослости не бывает. В более или менее ранних случаях остеосклероза почечного происхождения губчатая структура еще сохраняется, она только сгущается; в далеко же зашедших случаях заболевания структурный рисунок теряется и остеосклероз приобретает однородный «мраморный», а вернее меловой, вид.
Все формы остеонефропатии требуют развернутой сложной комплексной дифференциальной диагностики, в которой решающее значение имеют, кроме общеклинических, биохимические, рентгенологические и патологоанатомические данные, в частности биоптические.
ОСТЕОПАТИИ — любое заболевание костной системы без уточнения его характера.
Термин «остеопатия» на практике применяется самостоятельно или как синоним главным образом некоторых дистрофических и диспластических заболеваний. Так говорят об алиментарных остеопатиях, например «голодная остеопатия», алиментарная остеопатия у детей; неврогенных остеопатиях при сухотке спинного мозга, сирингомиелии; кишечных, почечных, легочных остеопатий.
Остеопатия при сухотке спинного мозга являются следствием трофических нарушений, в свою очередь развивающихся в результате нарушения иннервации. Изменения костей заключаются в резком остеопорозе, главным образом суставных концов костей (особенно костей, образующих коленный сустав). Резко выраженный остеопороз обусловливает возникновение патологических переломов, чему также способствует отсутствие нормальных чувствительных импульсов.
Из диспластических процессов термином остеопатии обозначают: гиперостотическую (склерозирующую) множественную остеопатию у детей — болезнь Энгельмана; гиперостотическую; склерозирующую рассеянную остеопатию