У женщин с наступлением постменопаузы на фоне снижения уровня половых гормонов наблюдается преобладание процессов резорбции костной ткани над процессами ее формирования. При постменопаузальном остеопорозе нарушение процессов ремоделирования костной ткани является результатом повышенной активности остеокластов. Последние формируют слишком большие полости, которые не могут быть восстановлены остеобластами. Образование больших резорбционных полостей сопровождается разрушением трабекул в областях наибольшего содержания губчатого вещества(позвоночник, шейка бедренной кости, дистальный отдел предплечья) и высоким риском развития переломов при минимальной травме. У мужчин потеря костной массы происходит со скоростью наполовину меньшей, чем у женщин.
После 70 лет скорость этого процесса может вновь увеличиться как у женщин, так и у мужчин. При сенильном остеопорозе (тип 2) важную роль в развитии заболевания играет недостаточное усвоение кальция вследствие дефицита витамина D, поступающего с пищей, и уменьшения его активации в коже. Основным патогенетическим звеном инволюционного остеопороза считают дефицит активных метаболитов витамина D прежде всего из-за снижения синтеза oci-гидроксилазы в почках и развития резистентности к его воздействию вследствие уменьшения количества рецепторов в желудочно-кишечном тракте и костях. В результате отрицательного баланса кальция развивается вторичный гиперпаратиреоз, являющийся стержневым механизмом развития данного типа остеопороза. Для сенильного остеопороза характерно увеличение порозности корковой части кости и наиболее типичным является перелом шейки бедра.
Эпидемиологические исследования американской популяции показывают, что в настоящее время треть всех женщин в возрасте 60—70 лет страдают остеопорозом, а у большинства остальных наблюдается остеопения, только 1 из 9 женщин имеет нормальную плотность костной ткани. После 80лет у 70% женщин отмечается остеопороз [7]. Исследования этой проблемы в нашей стране показали, что в возрастном диапазоне 60—73 года изменения минеральной плотности, характерные для остеопороза, были выявлены у 65,7% женщин против 38,7% у мужчин, а в возрасте старше 73 лет —практически у всех женщин (92,5%) и у половины мужчин (52%) [I].
Потеря костной массы и архитектурной целостности является медленным процессом, который остается бессимптомным до появления типичного низкотравматического перелома. По данным L.Melton, у 40% женщин и у 13% мужчин в возрасте старше 50 лет возникает хотя бы один перелом [I].Позвоночник — основное место переломов у больных остеопорозом. Примерно у 30—50% женщин и у 20—30% мужчин в течение жизни возникают переломы позвонков, причем у 25% — множественные. У женщин моложе 50 лет частота переломов практически равна нулю, однако в группе женщин старше 50 лет число переломов позвонков резко возрастает, достигая к 80 годам 30 на 1000 в год [б].Было описано два типа болей при переломах позвонков: острая и хроническая. Зачастую сложно отличить острые симптомы от хронических, так как сложно определить время возникновения перелома. Острая боль часто уменьшается при применении анальгетиков, отличается по тяжести (в некоторых случаях невыносимая) и обычно продолжается в течение нескольких недель или месяцев с момента перелома. Хроническая боль возникает, когда кифоз приводит к напряжению мышц и связок, ее иногда описывают как тупую ноющую боль или как дискомфорт. Не будучи выраженным симптомом, этот дискомфорт значительно ограничивает социальную активность пациентов. Многие пациенты жалуются не на боль в спине, а на утомляемость или чувство "усталости" в спине, как это было у наблюдавшейся нами больной. Визуальными признаками остеопороза служат уменьшение роста и прогрессирование кифоза. Изгиб позвоночника и уменьшение роста значительно ограничивают физическую активность из-за невозможности прямо сидеть или стоять, вследствие этого ухудшается качество жизни пациентов.
С учетом высокой распространенности остеопоротических переломов проблема ранней диагностики, профилактики и лечения остеопороза по значимости экспертами ВОЗ поставлена на 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета [15].
В настоящее время для лечения и профилактики остеопороза используются разные группы препаратов, которые условно подразделяют следующим образом: препараты с преимущественным влиянием на резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонины, бифосфонаты) и препараты с преимущественным влиянием на формирование кости (активные метаболиты витамина D, соли фтора, анаболические стероиды, оссиен - гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон) [5]. Ряд препаратов находится на стадии клинических испытаний, в частности паратиреоидный и соматотропный гормон[I]. Выбор терапии осуществляется в зависимости от клинической картины заболевания, возраста, показателей плотности костной ткани и особенностей нарушений костного метаболизма и гомеостаза кальция. Для лечения остеопороза, как правило, применяют комбинацию препаратов с разным механизмом действия.
Соли кальция не используются как монотерапия при лечении остеопороза, но их применение является обязательным в комплексе с другими лекарствами. Рекомендуемая суточная доза кальция для женщин в пост менопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), составляет 1000 мг, не принимающих ЗГТ, а также для всех женщин после 65 лет — 1500 мг [13].
Применение ЗГТ в течение длительного времени считалось показанным исключительно для профилактики остеопороза, однако последние исследования по применению эстрогенов в позднем пост менопаузальном периоде продемонстрировали их эффективность для снижения риска переломов [9]. Защитное действие эстрогенов на костную ткань заключается в уменьшении костной резорбции путем прямого связывания с высокоспецифичными рецепторами на остеобластах и опосредованно через гормоны, регулирующие обмен кальция [8]. Решение в пользу того или иного режима ЗГТ (с менструально - подобными кровотечениями или без них) зависит от периода по отношению к пост менопаузе, в котором находится женщина. Выбор формы препарата зависит от характера клинических пост менопаузальных проявлений. Во время проведения ЗГТ необходим динамический, ежегодный контроль за соматическим состоянием женщины, включающий интравагинальное УЗИ с обязательным измерением толщины эндометрия (М-эхо < 5 мм), мазок из цервикального канала, маммография.
Высокими антирезорбтивными свойствами обладают бифосфонаты, группа препаратов с высоким сродством к гидроксиапатиту костной ткани. Недостатком бифосфонатов является их способность в определенных концентрациях ингибировать минерализацию. Бифосфонаты 2-й и 3-й регенерации оказывают хорошее лечебное воздействие в концентрациях, не влияющих существенно на минерализацию. Общим свойством этой группы препаратов является их очень слабая абсорбция в желудочно-кишечном тракте, составляющая 0,75— 4% общей дозы, однако половина абсорбированного вещества депонируется в костях и остается там в течение ряда лет. Предполагаемые механизмы, лежащие в основе антирезорбтивной активности бифосфонатов, связаны с их отрицательным влиянием как на активность, так и на дифференцировку остеокластов. К числу хорошо зарекомендовавших себя препаратов этой группы относится алендронат (фосамакс), в котором оптимально соотношение между высокой антирезорбтивной способностью и минимальным влиянием на минерализацию. Трехлетнее многоцентровое исследование продемонстрировало, что ежедневный прием алендроната в дозе 10 мг достоверно повышает минеральную плотность во всех костях скелета и снижает риск возникновения как позвоночных, так и не позвоночных переломов [З].
Для лечения остеопороза, сопровождающегося болями, препаратом выбора является кальцитонин (КТ). К сегодняшнему дню он выделен у многих видов животных, в клинической практике используется 4 вида, которые по своей биологической активности подразделяются на 2 группы: синтетический КТ лосося и синтетический КТ угря в 20—40 раз более активны, чем синтетический человеческий КТ и натуральный свиной КТ. Антирезорбтивное действие КТ осуществляется за счет различных механизмов, связанных с подавлением активности остеокластов и уменьшением их количества. Анальгетический эффект гормона объясняют взаимодействием с рецепторами, локализующимися в различных структурах мозга, участвующих в передаче болевых ощущений, а также стимуляцией высвобождения Ь-эндорфина — эндогенного агониста опиоидных рецепторов. К другим доказанным эффектам гормона, не связанным с влиянием на гомеостаз кальция, относят противовоспалительное действие.
Использование метаболитов витамина D в клинической практике перестало быть исключительно вспомогательным, направленным на повышение всасывания кальция. Логическим продолжением повышения уровня кальция в крови является торможение секреции синтеза паратгормона, что в свою очередь приводит к уменьшению резорбции кости остеокластами. Активность остеобластов увеличивается за счет стимуляции генов, регулирующих синтез факторов роста, стимулирующих функцию остеобластов, что положительно сказывается на способности к восстановлению микроповреждений трабекулярных пластинок. Анаболическое действие активных метаболитов витамина D проявляется повышением мышечной силы и улучшением нервно-мышечной координации, что способствует уменьшению риска переломов [2].
В комплексном лечении остеопороза очень важное значение имеет обучение больных, которое предполагает объяснение того, как можно снизить риск переломов. Симптоматическая терапия остеопороза при выраженных болях и свежих компрессионных переломах предполагает ношение корсета. Назначение лечебной физкультуры таким больным направлено на укрепление мышц спины, живота и нижних конечностей и возможно только под контролем грамотного инструктора и при условии индивидуально подобранного комплекса физических упражнений. Массаж при остеопорозе носит щадящий характер, учитывая снижение механической прочности костной ткани.
Таким образом, обязательными условиями терапии остеопороза являются ее комплексность и постоянный прием противоостеопоретических препаратов. Профилактика остеопороза включает в себя достаточное употребление кальция, уменьшение приема лекарств, потенциально вредных для скелета, увеличение физической нагрузки, обеспечение нормальной репродуктивной функции в детородном возрасте.
Литература
1. Власова И.С., Терновой С.К., Сорокин А.Д. Возрастные изменения минеральной плотности трабекулярного вещества позвоночника и риск переломов // Мед. визуализ. — 1998. - Окт. - дек. - С. 31- 35.