Остеопороз как проблема в клинике внутренних болезней
Остеопороз — одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета человека. До недавнего времени в изучение этого заболевания был вовлечен довольно узкий круг специалистов. Сегодняшний интерес врачей разных специальностей к этой проблеме связан прежде всего с большой распространенностью остеопороза в современном обществе, характеризующемся изменением демографической ситуации в сторону большей количественной представленности старшей возрастной группы.
Целью данной публикации является привлечение внимания интернистов к остеопорозу как заболеванию, приводящему к тяжелой инвалидизации, что демонстрируется наблюдением за больной, находившейся на лечении в клинике.
Больная С., 73 лет, по профессии педагог, поступила в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова в отделение гастроэнтерологии 17.09.98. При поступлении предъявляет жалобы на практически постоянную изжогу, усиливающуюся после приема пищи, склонность к запорам, резкую слабость, чувство "усталости" в области спины, снижение аппетита, боли в области тазобедренных суставов, усиливающиеся при незначительной физической нагрузке, похудание на 10 кг за 6 лет, уменьшение роста на 13 см за 6 лет. Из анамнеза: считает себя больной с сентября 1993 г., когда впервые появилось чувство "усталости" в спине. В декабре—январе1993—1994 гг. возникли интенсивные боли в спине, резко ограничивающие активность больной. При обследовании в ЦИТО, куда обратилась больная, было выявлено два компрессионных перелома позвонков грудного отдела позвоночника (Thvm, Thxi). На основании рентгенограмм поставлен диагноз: системный остеопороз с компрессионными переломами грудных позвонков, назначена терапия: глюконат кальция 0,5 г по 4 таблетки в сутки, альфа-Д3-тева в дозе 0,5 мкг/сут, ношение корсета. На фоне проводимой терапии у больной появилась слабость, в связи с которой в феврале 1995 г. было проведено обследование в НИИ онкологии им. Герцена. Произведена стернальная пункция, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия костей, исключалась миеломная болезнь и гиперпаратиреома (паратгормон 3,7 пмоль/л при норме 0,9—6,2 пмоль/л). Данных о наличии злокачественного новообразования неполучено. С 1996 г. помимо слабости отмечает появление выраженной изжоги, отрыжки пищей и запоров. С этого времени перестала носить корсет в связи с усилением изжоги. В июне 1998 г. больная проконсультирована в Институте эндокринологии, где был поставлен диагноз сенильного остеопороза и к терапии с июня 1998 г. добавлен миакальцик в дозе 0,2 мкг/сут (схема приема — 8 нед прием и 8 нед перерыв). В этот же период больная отмечает появление болей в области тазобедренных суставов. ВЦИТО по поводу двустороннего коксартроза с выраженными болями рекомендованы инъекции диклофенака 3 мл(75 мг) 1 раз в день № 6, на фоне которых боли купировались. В августе 1998 г. вновь отмечает появление болей в области тазобедренных суставов. С этого же периода у больной отмечается увеличение слабости, снижение аппетита, изжога становится практически постоянной, в связи с чем больная была госпитализирована в клинику для обследования и лечения.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное, питание достаточное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Выраженный кифосколиоз. Ограничение подвижности и болезненность в тазобедренных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над всей сердечной областью, больше на верхушке, пульс 76 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Неврологический статус без особенностей. С учетом жалоб больной на выраженную слабость, отсутствие аппетита, похудание, запоры нельзя было исключить наличие злокачественного новообразования в первую очередь желудка или толстой кишки. С целью исключения опухоли к стандартному плану обследования было добавлено следующее: рентгенография желудка, многократное исследование кала на скрытую кровь (наличие у больной компрессионных переломов позвоночника не позволяло провести инструментальное исследование толстой кишки),рентгенография органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, консультация гинеколога. В результате проведенного обследования были получены следующие данные. В анализах крови — умеренная анемия — НЬ 11,6 г%, эр. 4,4 млн, цв. пок. 0,79, сывороточное железо 29 мкг/дл (норма 40—170 мкг/дл), ОЖСС 366 мкг/дл, насыщение трансферрина железом 7,9% (норма 20—55); все остальные исследуемые параметры, включая СОЭ, протеинограмму, ЩФ, а также уровни кальция и фосфора были в пределах нормы. В анализах кала (при 5-кратном исследовании) пробы Вебера и бензидиновая были отрицательными. В анализах мочи изменений не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 в 1 мин, горизонтальная ЭОС, диффузные изменения миокарда левого желудочка Рентгеноскопия желудка большая фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), рефлюкс-эзофагит Рентгенография легких изменений не выявила Рентгенография тазобедренных суставов выраженные явления двустороннего коксартроза УЗ И органов брюшной полости и почек печень увеличена в размерах за счет левой доли, контуры волнистые, паренхима диффузно неоднородная, в области VI сегмента анэхогенное образование неправильной формы, размером 36 мм, имеющее внутри себя перегородку, дающее за собой эффект заднего усиления, желчный пузырь неправильной формы, стенки плотные, конкрементов не содержит, поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура гиперэхогенна, селезенка не увеличена, почки расположены обычно, контур волнистый, в правой почке умеренно расширены чашечки, определяется парапельвикальная киста размером 19 мм, в левой почке 2 парапельвикальные кисты размерами 22 и20 мм УЗИ щитовидной железы объем железы 8,0 мл, контуры ровные, паренхима диффузно неоднородная, эхогенность средняя, справа в нижней трети образование средней эхогенности, внутри него зоны жидкостной деге-нерации, контуры ровные, по периферии гипоэхогенный венчик, размер образования 1,3х1,4х1,6 см, аналогичный узел по заднему контуру в средней трети левой доли, размером 0,7х0,8х0,9 см Заключение признаки многоузлового зоба Консультация гинеколога постменопауза.
Проведенное обследование позволило исключить у больной наличие злокачественного новообразования и объяснить имеющиеся слабость, снижение аппетита, постепенную потерю в массе следующими причинами 1) анемией смешанного генеза — постгеморрагического вследствие наличия фиксированной грыжи ПОД, алиментарного вследствие ограничения употребления в пищу мясных продуктов, так как больной субъективно казалось, что на фоне их приема усиливается изжога, 2) интенсивными болями в области тазобедренных суставов, приводившими к резкому ограничению подвижности больной, 3) ограничением приема пищи вследствие боязни изжоги.
Хороший клинический эффект от проводимой терапии квамателом, феррумлек и диклофенаком, на фоне которых полностью купировалась изжога, появился аппетит, исчезла слабость, нормализовался стул и купировались боли в области тазобедренных суставов, также косвенно свидетельствовал в пользу отсутствия злокачественного новообразования Для оценки состояния костной системы на момент обследования и решения вопроса об эффективности проводимой противоостеопоротической терапии, рекомендованной в институте эндокринологии, больной проведено рентгенологическое исследование позвоночника (рис 1 и 2), выявившее остеопороз и регенеративно-дистрофические изменения грудного и поясничного отделов позвоночника с патологическими переломами ThVIII, ThXI, ThXII, LI, lII, LIV По сравнению с рентгенологическим исследованием от 30 09 97 появились переломы ThXII LI, LII, Liv, рентгенологическое исследование кистей, показавшее выраженный остеопороз Денситометрия костей предплечья Z-score-ultra BMD —1,5 (74%), T-score — 3,6 (55%) (снижение плотности костной ткани до 55% возрастной нормы) В связи с резким прогрессированием остеопороза (за 1 год появилось 4компрессионных перелома позвоночника) и неэффективностью проводимой терапии (миакальцик 0,2 мкг/сут, альфа-Д-тева 0,5 мкг/сут, кальций-витрум 500 мг/сут)больная была проконсультирована эндокринологом, который дал заключение о первичном постменопаузальном устойчивом остеопорозе (компрессионные переломы позвонков), многоузловом эутиреоидном зобе Рекомендации фосамакс 10 мг утром, кальций сандоз форте 1000 мгна ночь, альфа – Д3 - тева 0,25 мкг по 2 таблетки 2 раза вдень (утро—день) Определение маркеров костной резорбции (исходных и через 3 мес от начала лечения)Контроль уровня ионизированного кальция 1 раз в 3 мес. Обязательное ношение корсета ("Ленинградский" тип)Соблюдение специального двигательного режима УЗИ щитовидной железы через 6 мес. Повторная консультация через 3 мес.
В результате проведенного обследования был поставлен диагноз: первичный устойчивый постменопаузальный остеопороз с компрессионными переломами позвоночника, двусторонний коксартроз, рефлюкс - эзофагит, фиксированная грыжа ПОД, железодефицитная, постгеморрагическая анемия, киста печени, парапельвикальные кисты почек, нефросклероз, многоузловой эутиреоидный зоб. Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринологов.
Потеря костной ткани с возрастом является универсальным феноменом как для женщин, так и для мужчин, составляя после 40 лет менее 1% в год[14]. Чрезмерная потеря костной массы, которая характеризует патогенез остеопороза, является прежде всего результатом аномалий в цикле ремоделирования и моделирования костей. Биологический смысл ремоделирования состоит в регенерации микроповреждений, когда удаляемая старая костная ткань замешается точно таким же количеством новой [12, 14].