Реферат
на тему: «Остеосаркома: диагноз, рентгенодиагностика и лечение»
Диагноз. Диагноз остеосаркомы ставится на основании клинико-рентгепологических и лабораторных данных; в неясных случаях приходится прибегать к биопсии. Производить биопсию следует непосредственно перед радикальным вмешательством (как первый акт операции под жгутом). В редких случаях, если патологоанатом не может дать срочный ответ (плотные ткани, требующие декальцинации; сложность микроскопической картины, требующая дополнительного изучения, и т. д.), приходится ограничить акт вмешательства биопсией и отложить радикальную операцию до получения ответа. У этих больных после биопсии желательно проведение рентгенотерапии (до радикальной операции).
Дифференциальную диагностику приходится проводить с опухолью Юннга, ретнкулосаркомой, метастазами рака в кости, с хроническими воспалительными процессами костей; приходится дифференцировать и с оссифицирующими гематомами, и оссифицирующим миозитом, а также с остеобластокластомами. При дифференциальной диагностике с опухолью Юинга следует помнить, что последняя протекает нередко с подъемом температуры до высоких цифр, с лейкоцитозом, с быстро наступающей припухлостью конечности и нередким покраснением кожи. При болезни Юинга рентгенологически наблюдается распространение процесса на весь диафиз или большую часть его, выявляется расширение костномозгового канала и отложение на поверхности новых параллельных пластинок кости. Следует также не забывать, что опухоль Юинга может поражать несколько костей; она хорошо поддается рентгенотерапии, что можно использовать в целях дифференциальной диагностики.
Ретпкулосаркома отличается от остеогенной саркомы своим более медленным и спокойным течением. На рентгенограмме обращает на себя внимание пятнистая, иногда ячепстая структура, без резких реактивных изменений кости и без грубых периостальных разрастаний.
Метастазы рака в кость наблюдаются обычно в пожилом возрасте и часто у больных, подвергшихся в прошлом операции по поводу опухолей тех или иных органов; локализация метастазов рака чаще всего в средней части диафиза; иногда первым симптомом их является патологический перелом; рентгенологическая картина специфична; обычно не бывает перехода процесса на мягкие ткани.
Хронические воспалительные процессы отличаются своим анамнезом, длительностью течения, наличием ремиссий, специфической рентгенологической картиной хронического остеомиелита, туберкулеза или сифилиса кости. Весьма существенно, что при воспалительных процессах иммобилизация конечности чаще всего приводит к стиханию болей; при остеосаркоме стихания болей не наступает.
Оссифицирующая гематома и оссифицирующий миозит отличаются своим анамнезом, длительным и более спокойным течением, отсутствием болей или нередким стиханием их по мере течения процесса. При оссифицирующей гематоме контуры обызвествления ровные или слегка волнистые. Обызвествление при миозите обычно распространяется только в одну сторону от кости, а не вокруг нее; в строении костей обычно не обнаруживают изменений.
Остеобластокластомы чаще всего текут более длительно и спокойно, обладают меньшей тенденцией к распространению, рентгенологически дают более ограниченную картину процесса без периостальной реакции. Дифференцировать приходится обычно с литической фазой остеобластокластомы.
Рентгенодиагностика. Рентгенологически по характеру костных изменений различают остеокластическую и остеопластическую формы остеосаркомы. Однако практически часто наблюдается сочетание деструктивного и продуктивного процессов. Поэтому правильнее говорить о преимущественно деструктивной (остеокластической) и преимущественно продуктивной (остеопластической) формах костной саркомы. Если же элементы деструкции и репарации выражены количественно почти в одинаковой степени, при оценке рентгенологической картины опухоли в таких именно случаях к ней более применимо наименование «смешанная форма остеогенной саркомы».
Методика рентгенологического исследования при подозрении на остеосаркому не представляет каких-либо особенностей в сравнении с любой другой патологией костной системы. Иногда требуется применение дополнительных проекций, обеспечивающих наибольшую показательность рентгенологической симптоматики саркомы кости. Одним из таких методических приемов рентгенографического исследования, который можно рекомендовать в отдельных случаях, является выполнение рентгенограммы при тангенциальном ходе пучка центральных лучей по отношению к поверхности кости в наиболее пораженном участке. Особые трудности в этом исследовании могут возникнуть при локализации остесаркомы, например в области височной ямки или крыла подвздошной кости, что преодолевается выбором нужной проекции под контролем просвечивания и с помощью томографии на глубине определенных слоев, соответствующих положению опухоли.
Характерной чертой рентгенологической картины остеогенной саркомы является смазанность рисунка пораженной губчатой костной ткани. Это относится в одинаковой степени как к остеокластической, так и к остеопластической ее формам. Рентгенологическая картина остеокластической остеосаркомы в зависимости от степени развития опухоли, темпа роста и расположения исходного очага ее возникновения выражается то в виде центрально расположенного бесструктурного фокуса разрежения костной ткани, то в виде бесструктурного краевого дефекта кости.
В случае центрального расположения опухоли на рентгенограммах выявляется очаг разрежения без четких контуров, неопределенной формы, но приближающийся по своим очертаниям к сферическому образованию. На границе с разрежением костной ткани окружающая кость иногда может быть слегка уплотнена, причем пограничная зона уплотнения рисунка кости также не имеет ясно выраженных границ и постепенно переходит в рисунок соседней губчатой костной ткани.
Распространение центрального деструктивного очага на корковый слой может вызвать периостальную реакцию или протекать без ее рентгенологически обнаруживаемых признаков. Такая разница в проявлении периостальной реакции, т. е. наличие или отсутствие ее рентгенологических признаков при одинаковых по виду деструктивных очагах, может быть обусловлена в разных случаях несколькими обстоятельствами и прежде всего различием их положения. У рентгенологически более мощной и более продуктивной надкостницы метафиза трубчатой кости можно обнаружить периостальные изменения различной степени, в то время как у слаборазвитой надкостницы эпифиза трубчатой кости или какой-либо из плоских или коротких губчатых костей при одинаковых прочих условиях реактивные изменения не определяются. Но иногда периостальные наложения выявляются в форме веерообразной тени и на плоской кости, что с очевидностью свидетельствует о сложности условий развития реактивного процесса. В происхождении его играет роль не один только фактор локализации опухоли, а вместе с ним и какие-то другие, еще недостаточно изученные реактивные механизмы.
Поверхностное расположение опухоли в трубчатой кости уже в ранней стадии ее развития вызывает образование краевого деструктивного дефекта. Разрушение коркового слоя и прорастание опухоли кнаружи приводят к отслойке и смещению надкостницы в сторону окружающих мягких тканей. Отслоенная от коркового слоя надкостница остается связанной с ним кровеносными сосудами.
При остеокластической форме остеосаркомы продуктивная деятельность надкостницы обнаруживается лишь в местах наименьшей ее отслойки, т. е. в периферических участках опухоли, где может наблюдаться один из характернейших признаков злокачественной первичной костной опухоли — так называемый периосталышй козырек. Этот рентгенологический симптом отражает собой происходящее обызвествление и окостенение периостальных наложений и проявляется в виде продолговатой треугольной тени [так называемый треугольника Кодмена (Е. А. Содтап)], прилежащей к корковому слою и острым углом направленной в противоположную сторону от центра опухоли. В сторону самой опухоли эта тень обрывается, не имея четкой границы. Соответственно месту наибольшего роста новообразования в поперечном направлении вместе с краевым деструктивным дефектом обычно сочетается картина утолщения мягких тканей, инфильтрированных и частично оттесненных кнаружи тканью опухоли. Тень утолщенных мягких тканей при этом представляется совершенно однородной, без: существующих в норме просветлений от жировых прослоек между мышцами. Сочетание краевого костного дефекта с массивной тенью опухоли на уровне этого дефекта и с периостальным козырьком в отдаленных участках опухоли от ее центра является надежнейшим доказательством остеогенной остеокластической саркомы.
Остеопластическая форма остеосаркомы начинается с появления интенсивного бесструктурного участка с достаточно хорошо заметными, но нечеткими границами. Субстратом такого очага уплотнения кости является реактивно образованная костная ткань, в которой заложена ткань опухоли. Таким образом, о присутствии опухолевой ткани рентгенологически имеется возможность судить лишь косвенно, по проявлениям эндостального реактивного процесса. Возникая в центральных участках костномозгового пространства, такой очаг уплотнения структуры кости может еще не распространяться на корковый слой и не вызывать образования оссифицированных периостальных наложений, что наблюдается уже позже по мере роста и распространения опухоли. Аморфное уплотнение структуры может занимать при этом в кости довольно значительную ее часть.
Рентгенологическое проявление периостальной реакции при этой форме остеогенной саркомы может иметь различные особенности. В одних случаях соответственно месту изменения структуры кости отмечается сопутствующая полоска обызвествленных периостальных наложений, в других — эти периостальные наложения имеют весьма характерную и почти неповторимую при каких-либо других заболеваниях (за исключением опухоли Юинга) правильную поперечную нсчерченность— «игольчатость» периостального остеофита, в третьих случаях, как и при остеокластической форме саркомы, реактивные изменения в надкостнице проявляются образованием только упомянутого уже периостального козырька. Иногда же периостальный козырек образуется одновременно с периостальными игольчатыми наложениями. Очень характерным для остеосаркомы следует считать также интенсивные бесструктурные облаковидные тени метапластического обызвествления, располагающиеся по соседству с костью (а иногда и на значительном отдалении от нее) в окружающих ее тканях опухоли, растущей из кости кнаружи.