Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. Ринофарингит средней степени тяжести (стр. 2 из 3)

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

При осмотре: цианоза носогубного треугольника нет; слизистая ротоглотки гиперемированна умеренно, налета нет, миндалины не изменены. Носовое дыхание затруднено умеренно, выделений из носа нет. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритмичные, одышки нет. Голос осиплый, с носовым оттенком. Кашель. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность сохранена, голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа.

При сравнительной перкуссии звук ясный, легочной, отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Границы легких и подвижность нижнего легочного края.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА

l. parasternalis 5 м/р-

l. medioclavicularis 6 м/р-

l. axilaris anterior 7 м/р7 м/р

l. axilaris media 8 м/р8 м/р

l. axilaris posterior 9 м/р9 м/р

l. scapularis 10 м/р10 м/р

l. paravertebralisостистый отросток 11 грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. medioclavicularis4см-

l. axilaris 5см5см

l. scapularis 4см4см

Ширина полей Кренига 4см. Высота стояния верхушек легких 3,5см.

При аускультации дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, ослаблено справа (в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки). Бронхофония усилена в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в пятом м/р по средней подмышечной и правой подлопаточной области, в остальных точках выслушивания – дыхание везикулярное. Шум трения плевры отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре цианоза и акроцианоза не отмечается. Деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов нет.

При пальпации: верхушечный толчок в 5м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 76 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения. Отеки отсутствуют.

При перкуссии:

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у по правому краю грудины
Левая	В V межреберье по среднеключичной линии справа
Верхняя	В III межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	В IV межреберье по окологрудинной линии слева
Левая	В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя	В IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины

Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации:

1. сердечные тоны: ясные, четкие, звонкие, ЧСС 78 уд/мин, ритм правильный, раздвоения и расщепления не наблюдается.

2. шумов нет

3. АД 110/60 мм рт. ст, пульс 78 ударов в минуту, регулярный, хорошего наполнения и напряжения.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

При осмотре кожные покровы нормальные, слизистая полости рта розовая, чистая, влажная, беев трофических явлений, десны не краврточат. Язык обложен немного белым налетом, влажный. Запаха изо рта нет, акт глотания не нарушен. Живот округлой формы симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, один раз в день, оформленный, акт дефекации безболезненный.

При пальпации поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий, грыжевых ворот и симптома раздражения брюшины нет. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна; ободочная кишка безболезненна; желудок не пальпируется; селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

При перкуссии размеры печени по Курлову 7/8/9 см (в норме), размеры селезенки по передней подмышечной линии 6 см, Х ребро 7см.

Аускультация шум перистальтики кишечника, шум трения брюшины отсутствует.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр поясничной области: отеков и припухлостей не выявлено.

При глубокой пальпации почки не пальпируются. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный.

При перкуссии симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день, цвет мочи соломенно-желтый, без осадка.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Органы половой системы сформированы правильно, соответственно возрасту, по мужскому типу.

Результаты дополнительных методов исследования

· Общий анализ крови от 22.09.09:

Гемоглобин 119 г/л

Эритроциты 4,1x10¹²/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 11 мм/ч

Тромбоциты 270х109 /л

Лейкоциты 19,5х109 /л

Эозино-филы	Базо-филы	миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфо-циты	моно-циты
4	-	0	0	10	65	19	7

Вывод: в крови ускорение СОЭ – может свидетельствовать о наличии воспалительного очага в организме, относительный нейтрофилез – наблюдается при воспалении и интоксикации.

· Общий клинический анализ мочи от 22.09.09:

Количество: 240 мл

Плотность: 1020 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отрицательно

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Соли: Фосфаты ++++

· Биохимический анализ крови от 22.09.09:

СРБ положительный (++++)

Общий белок 69,6г/л

Альбумины 48,1%

Глобулины 21,5%

АПТВ 32сек

РФМК 10,0мг%

Фибриноген 3750мг/л

Сахар в сыворотке 4,4ммоль/л

Вывод: положительный СРБ – неспецифический показатель воспаления, АПТВ – ускорение, может свидетельствовать о воспалении.

· Rg-грамма грудной клетки от 21.09.09:

Заключение: легочной рисунок усилен, нечеткий, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны, корни малоструктурны.

· Кал на яйцеглист: отр.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на першение в горле, кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. А так же на основании жалоб больного на слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита свидетельствует о том, что заболевание сопровождается интоксикационным синдромом.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание начиналось постепенно с кашля и першения в горле, затем постепенно увеличивалась температура, что говорит о том, что началось заболевание с ОРВИ. Учитывая, что проводимое лечение не помогало и состояние ребенка ухудшалось указывает нам на то, что заболевание приняло более тяжелый характер течения, это подтверждают и данные дополнительного обследования.

При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия ротоглотки, заложенность носа; при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.

Анализируя данные обследования системы органов дыхания, что имеется локальная симптоматика: пальпаторно голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа; перкуторно притупление легочного звука над нижней долей правого легкого; аускультативно дыхание жесткое, ослаблено справа в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки, там же бронхофония усилена и выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Данные объективного обследования указывают на наличие локального патологического очага в легких, а так же учитывая данные рентгенографии органов грудной клетки от 21.09.09г следует, что у пациента правосторонняя нижнедолевая пневмония. А данные лабораторного обследования (в ОАК ускоренное СОЭ и лейкоцитарный нейтрофилез указывает на наличие очага воспаления в организме, в биохимическом анализе крови СРБ +++, ускорение АПТВ, увеличение содержания фибриногена говорит о неспецифическом воспалении) подтверждают наличие очага неспецифического воспаления. Т.о. можно поставить диагноз:

Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести.

План лечения

I. Режим – постельный, с ограничением физической нагрузки на период интоксикации, при улучшении состояния режим свободный.

II. Прогулки на свежем воздухе, проветривать комнату.

III.Диета – с учетом возрастных потребностей.

IV.Этиотропное лечение: флемоксин внутрь 250мг х3 раза в сутки, если в течении трех дней от начала лечения антибиотиками положительной динамики в лечении (нормализации температуры и клинико-лабораторных показателей), нужно будет сменить на другой антибиотик (цефалоспарины III, IV поколения, макролиды).

V. Симптоматическая терапия: нурофен – для купирования лихорадки.

VI. Муколитики, для лучшего отхождения мокроты – амброксол.

VII. Пероральная дезентоксикация (морс, чай, компоты с витамином С).

VIII. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.

IX. Диспансеризация в течение года у педиатра.

Дневник

Дата	Течение болезни.	Лечение.
22.09.09	Состояние больного удовлетворительное. Сон беспокойный из-за кашля, t=37,6 градусов Цельсия. Жалобы на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, заложенность носа, слабость, недомогание, снижение аппетита.Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 78 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие при пальпация голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Границы легких и подвижность нижнего легочного края. При аускультации дыхание жесткое, ослаблено справа (в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки). Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в пятом м/р по средней подмышечной и правой подлопаточной области, в остальных точках выслушивания – дыхание везикулярное. ЧД = 20 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный.	Режим: свободныйЛечение:Диета: стол № 15Получает:- Флемоксин 250мг * 3 раза в день.- Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.При высокой тимпературе- Нурофен
23.09.09	Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=37,0 градусов Цельсия. Жалобы на першение в горле, кашель уменьшился с отхождением небольшого количества слизистой мокроты.Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 115/65 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 74 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа, перкуторно отмечается притупление легочного звука над нижней долей правого легкого, аускультативно дыхание жесткое, ослаблено справа (в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки) и выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы там же, в остальных точках выслушивания – дыхание везикулярное. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный.	Режим: свободныйЛечение:Диета: стол № 15Получает:- Флемоксин 250мг * 3 раза в день.- Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.При высокой тимпературе- Нурофен
24.09.09	Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,8 градусов Цельсия. Жалобы на редкий кашель.Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 76 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: дыхание везикулярное, перкуторно везде четкий легочной звук, при пальпации болезненность не отмечается. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный.	Режим: свободныйЛечение:Диета: стол № 15Получает:- Флемоксин 250мг * 3 раза в день.- Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.
25.09.09	Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,8 градусов Цельсия. Жалобы на редкий кашель.Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 110/60 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 76 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Легкие: дыхание везикулярное, перкуторно везде четкий легочной звук, при пальпации болезненность не отмечается. ЧД = 18 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный.	Режим: свободныйЛечение:Диета: стол № 15Получает:- Флемоксин 250мг * 3 раза в день.- Бромгексин по 1 таб. * 3 раза в день.

Заключительный эпикриз