ГОУ ВПО МЗ РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики детских болезней
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: 14лет
Клинический диагноз:
Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести
Зав. кафедрой – д.м.н., проф.
Лобанов Ю.Ф.
Преподаватель: доцент.
Куратор: студент
Барнаул 2009г
Паспортные данные
Ф.И.О:
Возраст:14 лет (03.03.1995г.р.)
Профессия: учащийся школы №123
Дата поступления: 21.09.2009г.
Дата курации: 22.09.2009
Жалобы
На момент поступления: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 38,3оС, слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита, заложенность носа.
На момент курации: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, заложенность носа, слабость, недомогание, снижение аппетита, температура тела 37,6 оС.
Анамнез заболевания
Заболевание начиналось постепенно. Около шести дней назад, на фоне переохлаждения появилось першение в горле, сухой кашель и слабость, дома мама самостоятельно давала грудной сбор и АЦЦ, состояние мальчика улучшилось к четвергу, он продолжал ходить в школу. В субботу кашель усилился, стало отходить небольшое количество слизистой мокроты, поднялась температура до 37,3оС, появилось чувство озноба, слабость и недомогание вновь, продолжали лечиться дома теми же средствами. В ночь с воскресенья на понедельник у мальчика поднялась температура до 38,3оС, мама дала ему парацетамол, но температура не снизилась до нормы, кашель усилился, появилась тошнота, снизился аппетит. Утром в понедельник пошли в поликлинику №9 (по месту жительства), там сделали Rg грудной клетки, поставили диагноз правосторонняя нижнедолевая пневмония, откуда на машине скорой помощи был доставлен в приемное отделение городской детской больницы №7.
Анамнез жизни
Королев Андрей Андреевич родился 03.03.1995г в городе Барнауле, в роддоме №5, родился от второй беременности (первая закончилась абортом). Беременность протекала с угрозой выкидыша в 11, 19, 27 недель, на фоне анемии беременности. Питалась мать во время беременности удовлетворительно. Роды срочные (39 недель), стремительные, через естественные родовые пути. Масса при рождении 3170г, длина тела 54см, окружность головы 34см, окружность грудной клетки 33см, по шкале Апгар 8б. Роды прошли с осложнением, родовая травма: двухсторонняя кефалогематома теменной области. В роддоме: состояние ребенка средней степени тяжести, к груди приложен через сутки, максимальная потеря массы веса 260г на третьи сутки, тонус мышц и рефлексы снижены, кожа чистая. Пуповина отпала на 5 сутки, пупочная ранка зажила на 14 день. Из роддома №5 был переведен на 7 сутки в детскую больницу в тяжелом состоянии c диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, острый период. Выписан из больницы с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдромы гипертензионно-гидроцефальный и мышечной дистонии.
Физическое и нервно-психическое развитие ребенка
Физическое развитие ребенка на первом году жизни в среднем соответствовала норме (таблица).
| Новоржд. | 1 мес. | 3 мес. | 6 мес. | 9 мес. | 12 мес. | |
| Вес | 3170 | 4300 | 7400 | 9200 | 11000 | 12000 |
| Рост | 54 | 58 | 59 | 72 | 74 | 80 |
Развитие моторики: держать голову начал в 2 месяца, в 4 месяца начал переворачиваться на бок, в 6 месяцев на живот, в 7 месяцев стал сидеть, в 10 месяцев стоял с поддержкой, в 11 месяцев – начал ходить с поддержкой, в год и один месяц начал самостоятельно ходить.
Психическое развитие: первая улыбка на первом месяце, гулить начал на третьем месяце, первые слоги произнес в 6 месяцев, фразы в 2 года, к первому году жизни знал 8-10 слов; мать начал узнавать в 4 месяца. Сон в 6 месяцев – 3 раза в сутки (14,5 часов), в год – 2 раза в сутки (13,5 часов). Мальчик дисциплинированный, общительный, усидчивый.
Исходя, из этого можно сделать вывод, что физическое и нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту.
Питание ребенка
На грудном вскармливании находился первые 2 месяца, позже переведен на искусственное (молочную адаптированную смесь), режим кормления по требованию.
Первый прикорм ввели в 4 месяца, начиная с каш и сока, к 9 месяцам в рацион ввели продукты: все виды каш, овощное и фруктовое пюре, мясо, рыбу, творог, желток, кисломолочную смесь, хлеб и печенье. Аллергии у ребенка на продукты питания не было. Витамин Д получал с одного месяца 400 МЕ в день, до года, получал в весеннее-осенне-зимний период. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Воспитание ребенка
Ребенок посещает школу №123, учится в 8б классе, соблюдает режим дня. Встает в 7.00, ложится в 22.00. На свежем воздухе около 3 часов в день.
Перенесенные заболевания
· детские инфекции: краснуха в 2года 5месяцев
· на втором году жизни перенес ОРВИ, в дошкольном возрасте болел ОРВИ четыре раза в год, сейчас болеет один раз в год
· в четыре года перенес острый гематогенный остеомиелит, лечение оперативное, исход выздоровление
· в пять лет перенес флегмонозный оденоидит, лечение оперативное, исход выздоровление
· фурункулез в 7 лет, лечили консервативно, исход выздоравление
Травма родовая (двусторонняя кефалогематома теменной области), операции были по поводу остеомиелита в четыре года и по поводу флегмонозного оденоидита в пять лет. Гемотрансфузии не проводились.
Профилактические прививки
Прививки проводились все строго по графику.
· при рождении ребенка (впервые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В.
· на 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза.
· в первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В.
· в 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
· в 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
· в 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
· в 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.
· в 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита.
· в 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита.
Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.
Пробы на туберкулез: 5.09.95 проба отр., 12.11.96 проба 2мм., 19.07.97 - 2мм., 23.6.98 – 3мм., 4.10.99 – 5мм., 28.3.00 – 3мм., 2.3.01 – 4мм., 11.11.02 – 2мм., 23.09.03 – 4мм., 30.09.04 – 5мм., 12.09.05 – 5мм., 19.09.06 -5мм., 17.09.06 – 5мм. Т.о. можно сделать вывод, что проба отр.
Проявлении аллергии не было ни разу.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких
1. Мама: Королева Татьяна Владимировна, 36 лет, сотрудник УФСБ, здорова, вредные привычки отрицает.
2. Папа: Королев Андрей Геннадьевич, 39 лет, инспектор охраны ТПСМ, здоров, вредные привычки – курение.
3. Наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании отрицает.
4. Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.
Эпидемиологический анамнез
Мальчик отмечает наличие в классе детей, которые кашляют, а также на улице в компании. За пределы города мальчик не выезжал, родители дома здоровы.
Настоящее состояние больного
Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации и локальных явлений, сознание ясное, положение активное, самочувствие нарушено за счет основного заболевания.
Нервная система без особенностей.
Физическое развитие: рост - 166см, масса тела - 51кг, окружность головы – 56см, окружность груди – 81см. Физическое развитие среднее гармоничное.
Осмотр по системам
КОЖА, ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ, ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ.
Кожные покровы бледные, чистые; волосы и ногти не изменены; кожа эластичная, слегка влажная, температура одинаковая на симметричных участках, сыпи и очаговых изменений на коже не выявлено, определяется наличие рубца на нижней трети бедра справа, чувствительность не нарушена. Дермографизм белый, время появления через 2 сек, исчезает через 6сек, это свидетельствует о преобладании симпатической нервной системе.
Подкожно-жировой слой выражен достаточно, развит равномерно, тургор мягких тканей сохранен, отеков и уплотнений нет.
Из лимфатических узлов пальпируются только подчелюстные в виде округлых, безболезненных образований эластической консистенции, не спаянных с окружающими тканями, размером до 0,6-0,7см.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Мышечная система развита нормально, тонус мышц не нарушен. Сила мышц оценена в 5 баллов. Атрофии и болезненности при пальпации нет.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА И ЗУБЫ.
Осанка прямая, мальчик развит пропорционально. Голова округлой формы, 56 см, без видимых деформаций и без размягчения затылочной кости.
Прорезывание молочных зубов началось в семь месяцев, а постоянных в пять лет. Зубная формула:
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Грудная клетка конической формы, без деформаций и изменений костной ткани. Верхние и нижние конечности без искривлений; деформаций эпифизов в виде «браслетов», диафизов фаланг пальцев в виде «нитей жемчуга», вздутий ногтевых фаланг – «барабанных палочек» не выявлено. Суставы безболезненны, конфигурация их не изменена, температура и цвет кожи над суставами нормальный, движение в суставах в полном объеме.