Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Реферат
на тему:
«Острая внутрибольничная пневмония»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Этиология
2. Диагностика
3. Лечение
Литература
1. Этиология
Госпитальная (назокомиальная, внутрибольничная) пневмония. Под госпитальными (ГП) понимают пневмонии, развившиеся через 48 ч и более после госпитализации больного в лечебное учреждение (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар). Госпитальная вентилятор ассоциированная пневмония (ВАП) – это частный случай ГП, которая развивается у пациентов при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
В отделениях интенсивной терапии ГП занимает ведущее место среди всех инфекционных осложнений. По разным данным, в отделениях общего профиля частота развития ГП не превышает 0,5 – 0,7 %, в ОРИТ этот показатель составляет от 15 до 40 %. При проведении искусственной и вспомогательной вентиляции частота развития ГП может превышать 60 %.
По-видимому, наиболее распространенным путем проникновения инфекции в нижние дыхательные пути является микроаспирация содержимого ротоглотки, зараженного патогенными бактериями. У госпитализированных пациентов с увеличением сроков пребывания в стационаре вероятность контаминации ротоглотки возрастает в 5-10 раз по сравнению со здоровыми людьми вне стационаров. Этому способствует ряд факторов, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями, тяжестью состояния. При этом вероятность микроаспирации также крайне высока. Так, например, даже у совершенно здоровых людей микроаспирация во сне отмечается не менее чем в 45% случаев. Если инвазия не слишком массивна, инфицирование предотвращается благодаря эффективной механической защите (закрытие глотки, кашель, эвакуация реснитчатым эпителием), а также эффективному клеточному и гуморальному иммунитету (секреция антител). У больных в тяжелом состоянии уровень механической и иммунной защиты нижних дыхательных путей может быть резко снижен. Факторы риска колонизации патогенных микроорганизмов и развития ГП во многом сходны и включают в себя:
| - заболевания, угрожающие жизни больного, - кома, - длительная госпитализация - уремия - длительная антибактериальная терапия - алкоголизм - пожилой возраст | - эндотрахеальная интубация, трахеостомия, назогастральная интубация, - сахарный диабет, - выраженное истощение - нейтропения, - хронические заболевания легких, - оперативные вмешательства на органах брюшной полости или грудной клетке. |
Развитию ГП также способствуют диагностические и лечебные инвазивные процедуры (катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных и периферических вен), использование антацидов и Н2-блокаторов, так как при этом снижается кислотный барьер желудка. Аспирация большого объема материала реже отмечается в качестве причины ГП, но в этих случаях аспирируемые массы могут состоять как из содержимого ротоглотки, так и пищевода и желудка. Частота встречаемости аспирации увеличивается при нарушении сознания и рвотного рефлекса, особенно если при этом одновременно используются такие устройства, как назогастральный зонд или эндотрахеальные трубки.
Микроорганизмы Legionella, некоторые вирусы, Mуcobacterium tuberculosis и грибы активно проникают в организм при использовании аэрозолей, а также через зараженные увлажнительные емкости при искусственной вентиляции легких.
Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов наиболее часто отмечается в послеоперационном периоде и у больных с установленными на длительное время внутривенными или мочеполовыми катетерами.
Основными возбудителями госпитальной пневмонии являются грам-отрицательные бактерии кишечной группы (E. coli, Proteus spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp.) и Pseudomonas aureginosa, а также стафилококки, реже – стрептококки и энтерококки (табл. 1). В то же время «микробиологический срез» отделений интенсивной терапии зависит от многих обстоятельств и может достаточно быстро изменяться. Нередко этиология госпитальной пневмония носит полимикробный характер.
Таблица 2
Возбудители госпитальной пневмонии
| Возбудитель | Частота |
| Бактериальные инфекции Грамотрицательные бактерии: Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Staphyloсоccus aureus Анаэробные бактерии Hemophilus influenzae Sterptococcus pneumoniae Legionella Вирусы Цитомегаловирус Вирус гриппа Респираторный синцитиальный вирус Грибы | 80-90 % 50-70 % 15-30 % 10-30 % 10-20 % 10-20 % 4 % 10-20 % < 1 % |
2. Диагностика
Для диагностики ГП наиболее часто используются следующие клинико-инструментальные критерии:
а) гнойный характер мокроты;
б) патогенные культуры в посевах мокроты или крови;
в) лихорадка 38 0С или гипотермия 36 0С;
г) лейкоцитоз 12•109 или лейкопения 3,5•109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (10% палочкоядерных или любое количество юных форм);
д) появление свежих очагово-инфильтративных изменений при рентгенологическом исследовании легких.
Диагноз пневмонии выставляется при наличии инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с любыми 3 из 4 оставшихся признаков.
С точки зрения прогноза и определения тактики лечения важным является оценка тяжести пневмонии. Критериями тяжелого течения госпитальной пневмонии считаются:
- дыхательная недостаточность, определяемая как необходимость в искусственной вентиляции легких или как потребность в содержании кислорода во вдыхаемом воздухе более 35% для обеспечения насыщения артериальной крови кислородом более 90%;
- быстрое прогрессирование рентгенологических изменений, многоочаговая пневмония или образование полостей распада в легочном инфильтрате;
- данные о наличии тяжелого сепсиса, сопровождаемого гипотонией и/или дисфункций систем органов;
- шок (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.);
- потребность во введении вазопрессорных препаратов в течение более чем 4 ч;
- диурез менее 20 мл/ч или суммарное отхождение мочи менее 80 мл за 4 ч (если невозможны другие методы его определения);
- острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа.
Вследствие наличия определенных закономерностей в этиологии и патогенезе, госпитальные пневмонии делят на ранние и поздние (до или после 5 суток после поступления в стационар). Ранние пневмонии, скорее всего, связаны с аспирацией при развитии ОДН или при интубации, поздние - вследствие изменения условий со стороны желудочно-кишечного тракта. У больных с ранней ГП наиболее частыми этиологическими агентами являются возбудители, колонизирующие ВДП и верхние отделы ЖКТ: метициллинчувствительный Staph. aureus, Strep. pneumoniae, Enterobacteriacae, H. influenze. В этиологии поздних ГП ведущую роль играют госпитальные возбудители, характеризующиеся множественной резистентностью к антибактериальным препаратам: Pseud. аeruginosae, Аcinetoвacter, метициллинрезистентный Staph. aureus и др.
Достоверность диагноза заметно возрастает при использовании специальных методов микробиологической диагностики, целью которых является уточнение диагноза пневмонии, как такового, так и выявление потенциальных возбудителей. На сегодняшний день имеется большой арсенал различных методов микробиологической диагностики, а именно: исследование легочной ткани (чрескожная пункция легкого, чресбронхиальная биопсия), незащищенные пробы (бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ, незащищенные бронхиальные пробы, забранные вслепую), методика защищенного забора проб (защищенная щетка для забора исследуемого материала, эндоскопический БАЛ, защищенный бронхоальвеолярный лаваж вслепую и др.).
Материал для культурального исследования в течение часа должен быть отправлен в лабораторию для определения возбудителей и определения устойчивости их к антибиотикам. Показатель, позволяющий дифференцировать колонизацию и инфекционный процесс, зависит от метода забора материала и варьирует в диапазоне 103-105Кое/мл. С целью повышения достоверности результата используется микроскопия, позволяющая с большим процентом вероятности определить достоверность происхождения забранного материала при БАЛ (количество нейтрофилов, альвеолярных макрофагов, эпителиальных клеток, наличие эластических волокон и т.д.). Кроме того, проводится окраска мазка по Грамму, что дает возможность целенаправленно составить схему лечения, если состояние пациента не позволяет ждать результатов бактериологического культурального исследования.
3. Лечение
Оптимально выбор антибиотиков должен основываться на результатах микробиологического исследования. В силу объективных причин в начале лечения, как правило, нет информации в отношении возбудителей пневмонии, поэтому антибактериальную терапию назначают эмпирически. При выборе режима эмпирической терапии следует учитывать:
- время развития ГП;
- наличие факторов риска, повышающих вероятность этиологической роли определенных возбудителей;