Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации – можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.
Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).
Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар – в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму.
Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»
План обследования:
1. Общий клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (β-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.
4. мазки из зева на BL.
5. Серологическое обследование крови на АСЛО, ( титр в динамике)
План лечения:
Диета: стол №15
Палатный режим.
Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней.
Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки.
Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день.
Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С
Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови (16.12.08):
Hb 142г/л.
Лейкоциты 18.4 *109/л
СОЭ 16мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 80
Лимфоциты 9
Моноциты 7
Общий анализ мочи(16.12.08):
Цвет: светло-желтый.
Прозрачность: прозрачная.
Вес: 1016.
Белок: отрицательно.
Сахар: отрицательно.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 1-3
Эпителий 1-2
Кал на яйца глистов(16.12.08):
Отрицательно.
Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий
Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Дневник:
23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме.
24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз:
| Нозология | Общие симптомы с клиникой данного больного | Различающиеся симптомы |
| Инфекционный мононуклеоз | Острое начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит, боль в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов. | При ИМН увеличиваются не только подчелюстные лимфоузлы, а все переферические. гепатоспленомегалия, боли в животе, лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары в крови. |
| Скарлатина | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация. | При С. ангина чаще катаральная, «малиновый язык», характерная сыпь, треугольник Филатова. |
| Дифтерия зева | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация, отложения на миндалинах. Увеличение лимфоузлов | Интоксикация выражена слабо, пленки фибринозные, с миндалин трудно снимаются, при снятии язвочки кровоточат, гиперемия слизистой только под пленками. Л.У. резко увеличены с отеком подкожной клетчатки. В бактериалогическом исследовании бацилла Лефлера. |
Выписной эпикриз:
Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 – й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день.
Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л.
Лейкоциты 6.6 *109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 66
Лимфоциты 27
Моноциты 5
Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра - осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры.
Список литературы
1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням детей» М-2001г.
2. В.Н. Самарина, О.А. Сорокина «Детские инфекционные болезни», М- 2000г.
3. Методические рекомендации к практическим занятиям по детским инфекционным болезням для студентов 5-6 курсов пед. Факультета/ Под редакцией д.м.н. профессора А.С.Оберта. Барнаул- 2005г.