Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Реферат на тему:
«Острая пигментная нефропатия»
Пенза 2010
ПЛАН
Введение
1. Эпидемиология
2. Этиология
3. Патогенез
4. Морфология
5. Клиническая картина
6. Лечение
7. Прогноз и перспективы
8. Неотложные мероприятия
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Острая пигментная нефропатия — острая почечная недостаточность, развивающаяся при повышении концентрации в крови и массивной экскреции с мочой миоглобина (миоглобинурийный нефроз) или гемоглобина (гемоглобинурийный нефроз). Развитие острой почечной недостаточности при рабдомиолизе или гемолизе одно из наиболее опасных, прогностически неблагоприятных и трудно устранимых осложнений.
1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острая пигментная нефропатия не относится к числу частых причин острой почечной недостаточности и в связи с этим часто даже не отмечается в соответствующих регистрах. Тем не менее, у определенных категорий больных именно рабдомиолиз может быть лидирующей причиной быстрого ухудшения функции почек. Так, в специализированный токсикологический клинический центр в течение одного года госпитализируют более 180 пациентов с рабдомиолизом, индуцированным лекарственными препаратами, в первую очередь, опиумом и его производными. У 1,1% из них выявляют гиперкалиемию, у 2,8% — креатининемию, превышающую 1,4 мг/дл. В Вооруженных силах США в течение 21 года (с 1980 по 2001 годы) число госпитализаций, обусловленных тепловым ударом, возросло почти в 8 раз (с 1,8 на 100 000 в 1980 до 14,5 на 100 000 в 2001 году). В 25% случаев теплового удара, потребовавших госпитализации, у пациентов был обнаружен рабдомиолиз. Хорошо известно драматическое увеличение частоты развития рабдомиолиза и связанной с ним острой почечной недостаточности во время чрезвычайных ситуаций, в том числе техногенных катастроф, приводящих к росту количества травм, сопровождающихся синдромом длительного раздавливания (краш-синдромом).
Миоглобинурия составляет более 25% всех случаев острой почечной недостаточности, возникающей после травм. Так, во время землетрясения в Мармарисе (одном из прибрежных городов Турции), достигавшего 7,4 балла по шкале Рихтера, острая почечная недостаточность, обусловленная рабдомиолизом, развилась у 12% из 5392 госпитализированных пострадавших. Почти 3/4 из них потребовалось проведение острого гемодиализа.
Увеличение частоты развития рабдомиолиза и его органных осложнений, в том числе острой пигментной нефропатии, стало предметом активного обсуждения в 1990-х годах. Это было связано с увеличением частоты назначения некоторых лекарственных препаратов, в том числе обладающих выраженным антигиперлипидемическим действием и существенно снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений - ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов). Тем не менее, случаи рабдомиолиза, индуцированного статинами, остаются чрезвычайно редкими и всегда связаны не столько с самим фактом применения статинов, сколько с нерациональным сочетанием их с другими препаратами (например, фибратами — противогрибковыми препаратами) или несоблюдением режима их приема (употреблением в дозах, превышающих средние терапевтические, сочетанием с алкогольными напитками и грейпфрутовым соком). Так, анализ базы данных, в которую вошли 32 255 человек, часть которых постоянно принимали статины в период с 1997 по 2004 год, показал, что частота возникновения рабдомиолиза статистически не различается у лиц, получающих и не получающих эти препараты, составляя 0,2 случая на 1000 человеко-лет. Обобщение данных 19 контролируемых клинических исследований, в которых статины применяли для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, также не выявило повышения риска рабдомиолиза, связанного с использованием этих антигиперлипидемических препаратов.
Острую почечную недостаточность, связанную с гемоглобинурией, можно иногда наблюдать при массивном гемолизе различного происхождения. Подобные наблюдения в настоящее время встречаются казуистически редко.
2. ЭТИОЛОГИЯ
Этиология рабдомиолиза, осложняющегося острой почечной недостаточностью (миоглобинурийным нефрозом), разнообразна. Своевременное выявление и устранение провоцирующих факторов необходимы в целях профилактики миоглобинурийного нефроза. Так, в клиническом центре Университета США с 1993 по 2001 год, наблюдались 475 пациентов с рабдомиолизом. Самыми частыми его причинами были экзогенные факторы: у 46% больных — лекарственные препараты (психотропные, препараты лития, статины, зидовудин, колхицин, анксиолитики — ингибиторы обратного захвата серотонина), наркотики и алкоголь. У 60% больных рабдомиолиз был спровоцирован двумя и более факторами, у 7% причину установить не удалось. Острая почечная недостаточность развилась у 46% больных, 3,4% — погибли от непосредственных последствий рабдомиолиза.
Лекарственные препараты остаются одной из ведущих причин рабдомиолиза, осложняющегося миоглобинурийным нефрозом, вероятность возникновения которого особенно высока при нерациональном использовании препаратов, в том числе назначении их в необоснованных сочетаниях, потенцирующих повреждающее действие каждого из составляющих на поперечно-полосатую мускулатуру. Одним из основных механизмов развития рабдомиолиза, индуцированного лекарствами, является расстройство продукции необходимого для мышечного сокращения АТФ или резкое невосполнимое увеличение потребности в нем. Активация Nа-К-АТФазы может происходить при увеличении концентрации в сарколемме миоцита ионов натрия и калия, обусловленном увеличением их поступления в клетку за счет активации фосфолипаз. Этот процесс является высокоэнергозатратным и приводит к резкому увеличению потребления АТФ, истощение запасов которого приводит к рабдомиолизу.
Хорошо известно о случаях рабдомиолиза, развивающегося после употребления больших доз алкоголя одномоментно или в период запоя; при этом дополнительным фактором, индуцирующим некроз поперечнополосатых мышц, может быть их раздавливание при длительном пребывании в одном положении во время алкогольного опянения. Миоглобинурийный нефроз может сочетаться с поражением других органов-мишеней, например острым алкогольным гепатитом.
Рабдомиолиз нередко возникает у лиц, употребляющих кокаин. Миоглобинурийный нефроз составляет до 25% среди всех причин госпитализаций в связи с острыми ситуациями, возникающими после приема кокаина. Механизмы развития острого рабдомиолиза, индуцируемого кокаином, включают прямое токсическое действие на миофиламенты, возможность развития клонико-тонических судорог, а также генерализованный спазм артериол и микроциркуляторного русла с необратимой ишемией поперечнополосатых мышц.
Развитие рабдомиолиза и последующей острой почечной недостаточности возможно при различных вариантах нарушения электролитного гомеостаза (гипокальциемии, гипонатриемии, гипокалиемии), в том числе возникающих при резкой дегидратации вследствие рвоты, диареи. Снижение сывороточного уровня калия, которое может провоцироваться или усугубляться, например, приемом больших доз тиазидовых или петлевых диуретиков, в том числе при первичном гиперальдостеронизме и канальцевыз дисфункциях с первично-почечными потерями калия (синдром Барттера. вариант Гительмана) может достаточно быстро приводить к массивному некрозу поперечно-полосатых мышц с миоглобинурийным некрозом.
Выраженный рабдомиолиз с миоглобинурийным нефрозом возможен при вирусных (вирусы гриппа, простого герпеса, Коксаки В, Эпштейна— Барр) и бактериальных инфекциях. Выраженный рабдомиолиз возможен при легионеллезе, в этом случае он может стать причиной смерти.
Развитие миоглобинурийного нефроза характерно для повреждения мышц под воздействием чрезмерно высоких температур. Рабдомиолиз с последующей острой почечной недостаточностью наблюдают также при переохлаждении.
Рабдомиолиз может быть следствием чрезмерных и/или очень продолжительных физических нагрузок, приводящих к перерастяжению, разрыву отдельных мышечных волокон, а также ишемическому их некрозу, обусловленному значительным несоответствием между резко возрастающей потребностью в кислороде и субстратах метаболизма и возможностями его доставки. Миоглобинурийный нефроз развивается также после травматического повреждения поперечно-полосатых мышц, в частности, после тупых травм (падений, побоев).
Острая почечная недостаточность, обусловленная миоглобинурией, может развиваться у больных дерматомиозитом / полимиозитом. Вместе с тем частота обнаружения бессимптомной миоглобинурии при дерматомиозите полимиозите многократно превосходит отмечаемую при этом заболевании частоту развития острой почечной недостаточности.
Гемоглобинурийный нефроз и последующая острая почечная недостаточность развиваются при отравлении различными гемолитическими ядами. Кроме того, повышение содержания гемоглобина в моче, сопровождающееся ухудшением почечной функции, может развиваться у пациентов с пароксизмальной ночной и холодовой гемоглобинурией.
Как правило, причину острой пигментной нефропатии установить удается. Вместе с тем само ее устранение, как правило, не приводит к регрессу почечной недостаточности, достижение которого возможно только при применении специальных патогенетически обоснованных методов лечения.
3. ПАТОГЕНЕЗ
В развитии острого рабдомиолиза участвуют три основных механизма. В зависимости от причины, провоцирующей начало заболевания, один из них может приобретать ведущее патогенетическое значение. Отек и воспаление мышц обусловливают формирование известного феномена сдавления увеличившихся в объеме мышечных волокон в соответствующих фасциально-клетчаточных пространствах, который и приводит к дальнейшему усилению рабдомиолиза.