Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно по мужскому типу.
План дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Rg органов грудной клетки.
5. Соскоб на яйца глистов
Результаты исследований:
Общий анализ крови от 26.01.08:
Гемоглобин 137г/л
Эритроциты 3x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ мм/ч
Тромбоциты 270х109 /л
Лейкоциты 4х109 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 1 | - | 0 | 0 | 1 | 33 | 59 | 7 |
Вывод: Общий анализ крови без отклонений, патологии не выявлено.
Общий клинический анализ мочи от 26.01.08.
Количество: 240 мл
Плотность: 1019 мг/л
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в пределах нормы. Белка в моче нет(норма), эритроцитов нет, лейкоциты ед. в поле зрения (норма).
Кал на яйца глистов от 28.01.08 ·Биохимический анализ крови от 27.01.08.
С-реактивный белок – отр.
АПТВ - 32¢¢
РФМК – 4,0мг/%
Фибриноген 3000мг
Рентгенография от 28.01.08.
Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля чистые, легочной рисунок усилен, нечеткий, но архитектоника его не нарушена. Корни достаточно структурны. Тени средостенья без особенностей. Синусы так же без особенностей. На основании этого делается вывод: У данного больного имеются признаки ОРВИ, бронхита. Rg признаков за пневмонию нет.
На основании жалоб больного на слабость, вялость, недомогание, сниженный аппетит, можно предположить о наличии патологического процесса в организме. А так как жалобы были еще и на першение в горле, насморк, частый кашель, можно сделать вывод, что в данный процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути.
Из анамнеза заболевания известно, что процесс носит острый характер, так как имеется острое начало заболевания: резкое повышение температуры тела (до +38,50 С), появление насморка, чувства першения в горле, кашель. Все это свидетельствует об ОРВИ.
При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия миндалин, на задней стенке носоглотки видна слизь, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотноэластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.
Исходя из заключения Rg-графии органов грудной клетки «Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля чистые, легочной рисунок усилен, нечеткий, но архитектоника его не нарушена. Корни достаточно структурны. Тени средостенья без особенностей. Синусы так же без особенностей», а так же данных дополнительных методов обследования (при аускультации органов грудной клетки выявлено ослабленное жесткое дыхание, сухие хрипы) делаем вывод: У данного больного имеются признаки ОРВИ, необструктивного бронхита. Rg признаков за пневмонию нет.
Таким образом, можно поставить клинический диагноз:
Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяж.
Лечение и его обоснование
Режим свободный
Диета № 15
Медикаментозное лечение
Диета № 15: Общий стол
В комплексном лечении острого бронхита имеют значение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокроты и устранении бронхоспастических явлений.
Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого спектра действия.
А. Препараты группы пенициллина, обладают бактерицидным действием по отношению к грамположительным (стафилококк, пневмококк, стрептококк), грамотрицательным микробам, дифтерийной, столбнячной палочкам, некоторым актиномицетам и анаэробам.
Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции кожи и мягких тканей, мочеполовые инфекции, профилактика после операции инфекций.
Возможные побочные эффекты: частые аллергические реакции. Препараты малотоксичны.
Препараты: Бензилпенициллин, Метициллин, Оксацилин, Ампициллин, Амоксициллин, Карбенициллин, Пиперациллин.
Б. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным действием по отношению к грамположительным коккам, в т. ч. пенициллиназообразующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не инактивируются в присутствии бета-лактамазы.
Показания: острые и хронические инфекции дыхальных органов, мочеполовых путей, генерализованные инфекции, менингиты.
Побочные эффекты: дисбактериоз, стоматит, аллергические реакции, нефротоксическое действие; для парентеральных препаратов – тромбофлебит.
Препараты парэнтеральные: Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим;
Препараты оральные: Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим.
В. Карбапенемы. Наиболее широкий спектр действия из всех существующих антибактериальных препаратов. Показания: перитониты, септицемия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационные инфекции.
Препарат: Имипенем.
Г. Макролиды. Обладают бактериостатическим действием по отношению к грамположительным микроорганизмам, а также внутриклеточным (Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).
Показания: Гнойно-воспалительные процессы дыхательных путей, плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологические инфекции.
Возможные побочные эффекты: диспепсия, диарея, аллергические реакции, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, возможна холестатическая желтуха.
Препараты: Эритромицин, Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин.
Д. Аминогликозиды. Обладают бактерицидным действием по отношению к стафилококкам и Enterobacteriaceae, неактивен по отношению к стрептококкам и анаэробам.
Показания: заболевания кишечника, инфицированные раны, другие заболевания, вызванные чувствительными к аминогликозидам микробами.
Возможные побочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое действие, тромбофлебиты. Отмечена высокая токсичность препаратов.
Препараты: Стрептомицин, Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобрамицин.
Е. Тетрациклины. Обладают бактериостатическим действием по отношению к грамположительным и грамотрицательным микробам, спирохетам, лептоспирам, крупным вирусам, анаэробам.
Показания: стрептококковые инфекции (ангины, скарлатина, пневмо септические эндокардиты); бруцеллез, туляремия, возвратный тиф.
Возможные побочные эффекты: гепатотоксическое, тератотоксическое действия.
Препараты: Тетрациклин, Метациклин (рондомицин), Доксициклин.
Для профилактики грибковых осложнений применяют противогрибковые антибиотики.
Показания: профилактика и лечение грибковых инфекций.
Возможные побочные эффекты: диспепсия, повышение температуры тела.
Препараты: Нистатин, Клотримазол, Амфотерицин В, Амфоглюкамин, Флюконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Флюцитозин.
С целью восстановления дренажной функции бронхов используют от харкивающие средства, спазмолитические препараты при наличии бронхоспазма, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения, теплые ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарственных растений, обильное горячее питье.
Средства, способствующие выделению бронхиального секрета:
а) муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных (трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления внеклеточной ДНК (дезоксирибонуклеаза). Побочные эффекты редки, индивидуальны, противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам.
Препараты: ацетилцистеин (мукомикст, флуимуцил), амброксол, дорназа альфа (пульмозим), месна (мистаброн), бромгексин (сольвин, броксин), карбоцистеин (мукодин).
Фитопрепараты - муколитики, содержащие сухую растительную слизь, способствуют отделению мокроты за счет ее разжижения:
корень алтея, плод аниса.
Б) отхаркивающие препараты рефлекторного действия (рвотные в малых дозах), стимулируют двигательную активность ворсинок эпителия и усиливают секрецию бронхиальными железами слизи, разжижающей мокроту.
Противопоказания: повышенный риск легочных и пищеводных кровотечений).
Препараты: трава термопсиса, корень истода, ликорина гидрохлорид.
Бронхолитические средства расширяют просвет бронхов, применяются для купирования и предупреждения бронхоспастического синдрома.
А) Бета-адреномиметики оказывают прямое расслабляющее действие на мускулатуру бронхов, оказывают лечебное и профилактическое действия.
Побочные действия: положительный хроно - и инотропныый эффекты, противопоказания: тахиаритмии, коронаросклероз, острые миокардиты, одновременное применение некардиоселективных бета-адреноблокаторов.