Острая сердечная недостаточность (стр. 2 из 3)

Иногда при сердечнососудистых заболеваниях можно отметить небольшую желтушность кожи, что бывает при застойной печени вследствие нарушения билирубин-выделительной функции.

Осмотр области сердца начинают с изучения верхушечного толчка, то есть выпячивания аневризма сердца или аорты. В норме верхушечный толчок глазом может не определяться. При гипертрофии мышцы левого желудочка эти сокращения более выражены и занимают большую площадь; при дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз.

Видимая пульсация во втором межреберье справа или в надгрудинной ямке наблюдается при аневризме восходящей части аорты. Пульсация при аневризме сердца чаще всего возникает в области четвертого межреберья слева от грудины. Пульсация в подложечной области может указывать на гипертрофию правого желудочка при пороках сердца и эмфиземе легких.

С помощью пальпации можно уточнить место и характер верхушечного толчка, выявить возможную деформацию грудной клетки (сердечный горб). Верхушечный толчок может быть приподнимающим (при аортальных пороках, гипертонии), отрицательным, когда вместо выпячивания во время систолы желудочков возникает втяжение (при слипчивом перикарде), разлитым (при расширении отделов сердца).

С помощью пальпации можно определить симптом, который называется «кошачье мурлыканье». Такой симптом встречается при сужении отверстия между левым предсердием и левым желудочком сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, или митральный стеноз).

При перкуссии сердца вначале определяют правую, затем левую и верхнюю границу сердца. Перкуторный звук над сердцем тупой. В норме правая граница сердца лежит на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница — на 1,5-2 см кнутри от среднеключич-ной линии и легко может быть определена по верхушечному толчку, с которым она совпадает. Верхняя граница лежит у грудины слева на уровне IIIреберного хряща. Перкуторно определяют контуры сердца, а также границы абсолютной сердечной тупости. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца в одном каком-либо отделе или общее расширение границ сердца (бычье сердце), что наблюдается при выраженной сердечной недостаточности.

Аускультация является важным методом для распознавания пороков сердца. Аускультация сердца проводится в определенной последовательности: 1) митральный клапан (у верхушки сердца); 2) проекция аортального клапана (второе межреберье справа у грудины); 3) легочная артерия (второе межреберье слева); 4) трехстворчатый клапан (место прикрепления V ребра к грудине); 5) диастолические шумы аорты и некоторые систолические шумы лучше выслушиваются в области III ребра и межреберья у грудины слева.

В норме определяется 2 сердечных тона: систолический, I тон возникает в момент сокращения (систолы) сердца, когда захлопывается левый предсердно-желудочковый и правый предсердно-желудочковый клапаны и напрягается миокард; диастолический, II тон возникает при диастоле; диастолический тон связан с захлопыванием клапана аорты и клапана легочного ствола.

Между I и II тоном интервал короче, чем между II и I. Сердечные тоны при слабости миокарда становятся глухими. Усиление диастолического тона может быть связано с повышением артериального давления. У здорового человека тоны сердца громкие, звучные. При патологии сердца, слабости миокарда тоны сердца становятся глухими.

Шумы сердца возникают вследствие завихрений (турбулентного движения) кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата. Они могут появляться в связи с органическими, а также преходящими изменениями миокарда или клапанного аппарата сердца.

Различают три основные группы сердечных шумов.

1.Функциональные шумы, которые образуются в здоровом сердце при отсутствии поражения клапанов и миокарда. В их основе может лежать: а) повышение или понижение сосочковых мышц и мышечных колец вокруг клапанных отверстий (дистонические шумы); б) ускорение тока крови (анемические шумы); в) «шумы роста» у детей и подростков.

2.Миокардиопатические шумы при поражении миокарда (воспаление, интоксикации, миокардиодистрофия).

3.Органические шумы на почве поражения клапанов или перегородок сердца (при приобретенных и врожденных пороках сердца).

Функциональный шум может встречаться при некоторых состояниях, не связанных с поражением миокарда и клапанов. «Шумы роста» исчезают с возрастом и не связаны с органическими изменениями. При нарушении нервной регуляции сердца, особенно при тахикардии, после физической нагрузки возникает систолический шум, исчезающий под влиянием лечения. Патология эндокринной системы сопровождается вторичными изменениями и сердце и систолическим шумом (тиреотоксикоз).

Функциональные и миокардиопатические шумы выслушиваются, как правило, в фазе систолы и в отличие от органических непостоянны и носят нежный характер. Функциональные систолические шумы чаще всего прослушиваются в точке Боткина и над легочной артерией. Чаще систолические шумы бывают органическими. Они выслушиваются с большим постоянством, чаще всего обнаруживаются над верхушкой сердца. Их причиной могут быть пороки сердца (недостаточность двустворчатого или трехстворчатого клапана, сужение устья аорты или легочной артерии, некоторые врожденные аномалии), а также другие заболевания.

Органические шумы при незаращении артериального протока, митральном стенозе выслушиваются в фазе диастолы (диастолические шумы). Диастолический шум встречается при недостаточности клапана аорты, когда во время диастолы кровь вновь поступает из аорты через не полностью закрытые клапаны обратно в левый желудочек.

Пульс — это периодическое колебание стенки артерии, которое возникает вследствие выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно определить на височной и сонной артерии. Различают несколько характеристик пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, скорость.

Пульсовая волна образуется следующим образом: кровь, выбрасываемая из левого желудочка в аорту, распространяется по артериям и заполняет их. У здорового человека число пульсовых ударов равно 60—80 в минуту, ритм обычно правильный — между отдельными ударами пульса проходят равные отрезки времени. Наполнение лучевой артерии кровью достаточное.

Напряженность пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний.

Наполнение пульса определяется по степени увеличения объема артерии в момент прохождения пульсовой волны. Различают следующие виды пульса: полный, пустой и нитевидный. Последние два вида пульса указывают на тяжелое состояние, которое может возникнуть при острой сердечной недостаточности.

Скорость пульса — это учет быстроты (скорости) подъема пульсовой волны.

Очень важно исследовать пульс для выявления аритмий. Аритмии могут быть связаны как с функциональным нарушением (экстрасистолия), так и с органическим поражением (мерцательная аритмия, блокада) сердца.

Артериальное давление — это давление крови на стенки артерии во время систолы и диастолы. Измеряют его следующим образом. На плечо больному накладывают манжету, которую наполняют воздухом для того, чтобы сдавить мягкие ткани и артерии. Фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии. Появление первых тонов соответствует систолическому (максимальному) артериальному давлению. По исчезновению выслушиваемых тонов устанавливают цифры диастолического (минимального) артериального давления. У здорового человека систолическое артериальное давление может колебаться от 115 до 145 мм рт. ст., а диастолическое — от 60 до 95 мм рт. ст. Уровень артериального давления зависит от конституции, возраста, приема пищи, эмоционального состояния, физической нагрузки.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Принцип электрокардиографии. Возбужденный участок сердечной мышцы заряжается электроотрицательно по отношению к участку, находящемуся в покое, и благодаря разности потенциалов возникает электрический ток (ток действия). Токи действия могут быть отведены с любого участка тела. Биопотенциалы сердца регистрирует электрокардиограф. Аппарат воспринимает биопотенциалы с помощью электродов. На участках поверхности тела под электродами небольшая разность потенциалов (до 3 милливольт) усиливается в несколько тысяч раз и подается на гальванометр, который улавливает возникающую незначительную разницу потенциалов. Гальванометр состоит из небольшой стальной пластинки с наклеенным на нее зеркальцем в сильном электромагнитном поле, впереди зеркальца установлена фиксирующая линза. Под влиянием токов действия происходит изменение магнитного поля, которое вызывает вращение пластины и наклеенного на нее зеркальца и отклонение отраженного от зеркальца луча в ту или иную сторону. Колебания записывают в виде кривых. Отметчиком времени является камертон, настроенный на 20 колебаний в секунду, дающий вертикальные полосы с расстоянием друг от друга в 0,05 с. В современных аппаратах и в гальванометре осуществляются не колебания зеркальца, а перемещения писчика, скользящего по поверхности бумаги.

Электрические потенциалы сердца, улавливаемые электрокардиографом, проецируются в различных точках поверхности тела. Можно пользоваться тремя точками поверхности тела: правая рука, левая рука, левая нога. Такие точки наиболее удобны для наложения электродов, между ними отмечается наибольшая разность потенциалов. Отведение от правой и левой руки определяется как I отведение, правой руки и левой ноги — как II

Рис. Стандартные отведения при снятии ЭКГ