Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Митрошин А.Н.
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. 03лл1
-------------------
Проверил: ассистент кафедры ------------------
Пенза, 2007
Паспортная часть
ФИО: …
Возраст: 07.03.1940 (67 лет)
Профессия: пенсионер
Место жительства: …
Дата и час поступления: 19.12.07, 16.15 – 16.55
Кем направлен: скорой помощью
Диагноз направившего учреждения: острая кишечная непроходимость
Диагноз при поступлении: острая кишечная непроходимость
Клинический диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Дата и время выполненной операции: 20.12.07, 10.00 – 11.00
Название выполненной операции: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Послеоперационные осложнения: -
Группа крови: А (II)
Резус фактор:Rh +
Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
Дата выписки: 30.12.07
Проведено койко - дней: 11
19.12.07. 16.20 Осмотр в приемном отделении
Жалобы на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
История развития заболевания (Anamnesismorbis)
Считает себя больным с 15.12.07 после ужина, когда начались боли в области живота, тошнота, отрыжка воздухом, в дальнейшем присоединилась сильная слабость и головокружение, появилась многократная рвота, стула не было. 17.12.07 обратился в ЦРБ, где проводилось соответствующее лечение. В 2005 году в ООД была произведена гаструмэктомия по поводу опухоли желудка Т3N1М0. На скорой помощи доставлен экстренно в приемное отделение ОКБ им. Бурденко свыше суток после начала болей.
История жизни (AnamnesisVitae)
Родилась в 1940 году в Московской области, Красногорского района, деревня Братовская. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
Не работает в связи с уходом на пенсию.
Семейное положение: женат, двое детей
Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем злоупотребляет, курит.
Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.
Объективное исследование больного
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.
Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.
Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен по бокам. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 – 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.
При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.
Перкуторные границы легких
| Верхняя граница лёгких | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см выше серединыключицы | 4 см выше серединыключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне ост. отростка CVIII | На уровне ост. отростка CVIII |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница лёгких | ||
| По окологрудинной линии | Верхний край 7 ребра | Не определяется |
| По срединной ключичной линии | 7 ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По средней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По задней подмышечной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По лопаточной линии | 11 ребро | 11 рекбро |
| По околопозвоночной линии | Ост. отросток Th 12 | Ост. отросток Th 12 |
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
Органы кровообращения
При осмотре набухание шейных вен не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.
Перкуссия
| Границы относительной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | по правому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье | На 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии |
| Верхняя | 3 ребро | На середине расстояния между парастернальной и левой средне-ключичной линией |
Поперечник относительной тупости сердца – 10 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Границы абсолютной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | По левому краю грудины |
| Левая | 4 межреберье | 1 см. вправо от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 межреберье | На середине расстояния между парастернальной и левой средне-ключичной линией |
При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 84 в минуту.
Тоны сердца I и IIприглушены выслушиваются во всех точках аускультации.
Исследование сосудов
При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота – 84 в минуту,
АД на плечевых артериях:
- на правой 130 и 85 мм. рт. ст.
- на левой 130 и 85 мм. рт. ст.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное.
При осмотре патологии не выявлено.
Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.
Хирургический статус
При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык влажный, с налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот ассиметричный левая его половина вздута, в акте дыхания не участвует.
Пальпация болезненная при надавливании во всех отделах, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска.
Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно – ключичной линии - 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно – ключичной линии – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.
Предварительный диагноз
Острая кишечная непроходимость
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
-данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
План обследования больного
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.
ЭКГ
Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости
Хирургическое лечение по показаниям
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови
| Показатель | 19.12.07 | 22.12.07 | 28.12.07 | Норма |
| Hb | 122 | 110 | 109 | 120 – 166 г/л |
| Эритроциты | 4,3 | 3,8 | 3,8 | 3,5 – 5,0*1012/л |
| ЦП | 0,85 | 0,87 | 0,86 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 5,8 | 5,0 | 5,8 | 4,0 – 8,8*109/л |
| ПЯН | 4,7 | 47 | 16 | 1 – 6% |
| СЯН | 27 | 29 | 67 | 45 – 70% |
| Эозинофилы | - | 3 | 2 | 0 – 4% |
| Лимфоциты | 52 | 16 | 17 | 18 – 40% |
| Моноциты | 1 | 5 | 3 | 2 – 9% |
| СОЭ | 20 | 36 | 14 |
Заключение: лимфоцитоз, повышение СОЭ